Послеродовое состояние женщин характеризируется изменениями на физическом уровне. Некоторые изменения могут провоцировать осложнения. Иногда после родов появляются жалобы на боли или неприятные ощущения в области лобка, которые усиливаются при перемене положения, подъеме с кровати, ходьбе по лестнице, а также отек лобка и появление своеобразной «утиной» походки. По этим и другим симптомам довольно часто диагностируют заболевание, которое носит название «симфизит».

Лобковый симфиз — что это такое?

Костный таз женщины сформирован с боков двумя тазовыми костями, а сзади — крестцом. Тазовые кости спереди соединяются лобковым соединением — симфизом, а сзади — двумя крестцово-подвздошными сочленениями. Сращение обеих лобковых костей таза посредством волокнисто-хрящевого диска называется лобковым симфизом. В центре этого сращения расположена суставная полость в виде щели, заполненная суставной жидкостью.

Симфиз укреплен связками, которые придают прочность этому сочленению. Лонное сочленение является полусуставом, потому обладает очень ограниченным кругом движения.

В норме ширина симфиза (расстояние между лобковыми костями) может составлять до 1 см. Спереди лонного симфиза располагается лобок с его жировой подкладкой и связкой, поднимающей клитор. Ниже под симфизом проходят нервы и сосуды. Сзади лонного симфиза находятся мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.

Симфизит (от лат. symphysit) означает воспаление лобкового симфиза. Это общее название изменений и повреждений лонного сочленения. Такие изменения чаще всего возникают и проявляются во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

В медицинских источниках для характеристики патологических изменений со стороны сочленений таза при беременности и после родов используются такие термины как симфизиопатия и сакроилеопатия, симфизит, артропатия беременных, расхождение и разрыв лонного сочленения.

Для характеристики патологических состояний со стороны сочленений таза при беременности и после родов многие авторы рекомендуют использовать термин дисфункция лонного сочленения.

Что провоцирует развитие симфизита?

Во время беременности в яичниках и плаценте выделяется вещество релаксин, обладающее специфическим расслабляющим эффектом. Под совместным действием релаксина и женских половых гормонов суставные хрящи и связки набухают, в суставах появляются дополнительные щели, наполненные жидкостью, в результате чего происходит увеличение подвижности в суставах таза и увеличение расстояния между костями, образующими каждый сустав.

Особенно эти изменения выражены в лонном сочленении, где происходит усиление кровоснабжения, отек и разрыхление всего связочного аппарата. В результате таких изменений ширина лонного сочленения увеличивается на несколько миллиметров. Умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. Иногда указанные изменения переходят физиологические границы. В таком случае возникает чрезмерное расслабление сочленений таза, сопровождающееся болевым синдромом и располагающее к их чрезмерному растяжению и даже разрыву во время родов.

Боль, которая возникает после родов, может быть результатом травматических родов (наложение акушерских щипцов, чрезмерное разведение бедер во время родов и др.). Расхождение лонного сочленения может бить очень значительным, симфиз более подвижный, а связки слишком растяжимы, в результате чего и возникает симфизит.

Симптомы симфизита

Симфизит характеризуется многими симптомами и признаками, наиболее распространенные среди которых:

• боль в области лобка, «стреляющая» боль;
• боль при ходьбе, изменение осанки, боль при отведении бедра, боль при любом движении;
• боль, отдающая вниз живота, пах, промежность, спину, бедро или ногу;
• боль, появляющаяся при наклоне вперед, стоянии на одной ноге, подъеме со стула, подъеме и спуске по лестнице, повороте в постели;
• боль, исчезающая при отдыхе;
• щелканье, треск или скрежет, слышимый при пальпации лона;
• затрудненный акт дефекации.

Боль может появиться сразу после родов или спустя 24 часа.

Методы диагностики

Для диагностики симфизита используют специальные методы исследования (рентгенологический, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ), которые позволяют определить степень растяжения симфиза, а также исключить разрыв лонного сочленения и другие патологические состояния.

Ультразвуковое исследование используется для оценки состояния симфиза. Для исследования лонного сочленения после родов используют компьютерную томографию. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет оценивать состояние симфиза, состояние костной ткани, а также мягких тканей. Кроме растяжения лонного сочленения следует различать разрывы лонного сочленения, которые чаще всего происходят в родах.

Для постановки проводят дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• инфекция мочевых путей;
• уретрит;
• паховая, бедренная грыжа;
• люмбаго (острая боль в пояснице);
• ишиас (боль, связанная с поражением или раздражением седалищного нерва);
• тромбоз бедренной вены;
• сдавление нерва (например, повреждение межпозвоночного диска);
• инфекция тазовых костей (остеомиелит, сифилис).

Желательно также проконсультироваться с невропатологами, ортопедом-травматологом, хирургом, рентгенологом, физиотерапевтом и другими специалистами. Это важно, поскольку сложность диагностирования данного заболевания кроется в его симптомах, подобных к вышеупомянутым заболеваниям.

Различают три степени расхождения лонных костей:

• первая степень — расхождение лонных костей на 5-9 мм;
• вторая — на 10-20 мм;
• третья — более чем на 20 мм.

Среди симптомов заболевания могут быть как легкий дискомфорт, так и нестерпимая боль.

При расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют.

О расхождении лонных костей возможно узнать после тщательного опроса и пальпации лонного сочленения. Окончательный диагноз позволяют установить ультразвуковое, . В большинстве случаев расхождение лонного сочленения первой степени не требует лечения.

Боли в области симфиза и в области крестца, затруднения при ходьбе сигнализируют о расхождении лонных костей второй степени.

При третьей степени расхождения лонных костей признаки наиболее выражены. Родильницы жалуются на сильные боли в области лобка и крестца (крестцово-подвздошных сочленений), не могут совершать активных движений в нижних конечностях, поворачиваться на бок.

Как долго проходит симфизит после родов и как его лечить?

С целью аналгезии применяют Парацетамол, для устранения послеродовой боли используют нестероидные противовоспалительные средства и опиаты.

Также прибегают к чрезкожной электронейростимуляции, используют лед или наружное тепло, делают массаж.

Постельный режим комбинируют с упражнениями. Применяют для лечения симфизита после родов препараты кальция, витамины группы В. Если не удается снять боль, то прибегают к помощи квалифицированных специалистов.

Одним из таких может быть врач-остеопат. Рекомендации остеопата по проведению комплексов лечебной гимнастики могут существенно улучшить послеродовое состояние женщины.

Специально для Людмила Левченюк

Симфизит при беременности – явление не исключительное. С патологией сталкиваются около половины будущих мамочек. Анатомическая наука называет симфизом участок, в котором соединяются лобковые кости. Во время беременности быстро набирающий массу плод оказывает существенное давление на костное сочленение, что и делает его подвижным. Небольшое расхождение лобковых костей считают физиологической необходимостью и обязательным условием для комфортных родов, а чрезмерное размягчение сочленения относят к заболеваниям опорно-двигательного аппарата и называют симфизитом.

У небеременной женщины лонное сочленение представляет собою крепкий неподвижный сустав. С появлением плода в материнском организме ткань между костями лобка сильно размягчается. Чрезмерно подвижным сустав становится под влиянием гормона релаксина, который выделяется в организме будущей мамы в большом количестве. Как выглядит лонное сочленение, скованное симфизитом при беременности, демонстрирует фото:

Ученые не могут сказать, что причины такой метаморфозы изучены досконально. До сих пор непонятно, почему лонное сочленение у одних беременных размягчается в меру и не доставляет им существенных неудобств, а у других патология выражена настолько сильно, что практически сковывает все движения. Тем не менее, определенные догадки по поводу предпосылок развития болезни у медиков имеются. Появлению симфизита способствуют следующие факторы:

1. Недостаточная концентрация кальция в костях.
2. Существенный дефицит витаминов в организме беременной.
3. Чрезмерный синтез гормона релаксина под влиянием «интересного» положения.
4. Наследственность.
5. Заболевания опорно-двигательного аппарата, которые появились у женщины еще до беременности.

Симптомы симфизита при беременности

Слабые отголоски заболевания дают о себе знать уже на 4 месяце «интересного» положения. Полная клиническая картина симфизита разворачивается в 3 триместре беременности – болезненные симптомы достигают своего апогея. Приведем наиболее показательные и распространенные из них:

1. Лобковое сочленение сначала незначительно отекает, со временем воспаление и, соответственно, отечность усиливаются.
2. Болезненность передвижения вынуждает будущую маму ходить, переваливаясь из стороны в сторону по-утиному. Иногда женщина начинает семенить – это позволяет снизить до минимума подвижность тазобедренного сустава при ходьбе.
3. Если ощупать воспаленную область, женщина почувствует сильную боль. При пальпации можно услышать единичные щелчки или хруст.
4. Боль ощущается и при смене положения тела.
5. В нижней части живота то и дело возникает чувство тяжести.
6. Из-за сильной боли женщина не в состоянии поднять выпрямленную ногу.
7. При подъеме по лестнице интенсивность неприятных симптомов нарастает.
8. По мере развития беременности прогрессирует и симфизит, принося будущей маме дискомфорт даже во время пассивного отдыха.

Чем грозит симфизит при беременности

Сразу отметим, что при беременности боли при симфизите доставляют неудобства только женщине, никак не отражаясь на состоянии ее малыша. Правда, некоторые врачи уверены, что подавленное состояние измученной болью женщины может сказаться на ребенке не самым лучшим образом, но достоверного подтверждения этому нет.

У женщины, страдающей симфизитом, появляются проблемы следующего характера:

• при естественных родах возрастает риск разрыва симфиза – рыхлая ткань сочленения настолько ослаблена, что может не выдержать давления, которое будет оказывать плод при прохождении через родовые пути. Реабилитационный период занимает много времени (больше двух недель), при этом женщине показан исключительно постельный режим;
• меняется способ родоразрешения – при расхождении лонного сочленения безопаснее прибегнуть к операции кесарева сечения, чем рожать самостоятельно;
• после родов симфизит будет еще некоторое время напоминать женщине о себе. А это значительно осложняет новый образ жизни молодой мамы, когда забота о младенце, необходимость посещать различных специалистов и выполнять комплекс лечебной гимнастики и так отнимают много сил.

Диагностика симфизита при беременности

Диагноз о патологическом состоянии лонного сочленения акушер-гинеколог ставит, учитывая результаты осмотра и жалобы беременной пациентки. Признаки симфизита при беременности довольно красноречивые, так что с определением заболевания проблем, как правило, не возникает.

После внедрения в практику диагностической медицины процедуры ультразвукового исследования специалисты получили прекрасную возможность не только идентифицировать заболевание, но и получить о нем максимум информации. При помощи УЗИ при симфизите во время беременности можно определить стадию развития болезни:

• осложнение первой степени выражено расширением щели лонного соединения на 5 – 9 мм. Если никаких других отклонений нет, женщина еще может надеяться на естественные роды;
• вторую степень симфизита ставят, если трещина между лобковыми костями увеличилась на 10 – 20 мм. Врачу предстоит решить вопрос о способе родоразрешения;
• на третью степень патологии указывает большое расстояние между костями лонного сочленения (более 20 мм). Рождение ребенка возможно исключительно через оперативное вмешательство.

Лечение симфизита при беременности

Симфизиопатия – одно из тех редких состояний, которое существует только определенный промежуток времени (в данном случае – последние месяцы беременности), а потом «рассасывается» без какого-либо медицинского вмешательства. Труднее всего дождаться этого момента, ведь расхождение лонного сочленения сопровождается довольно сильным болевым синдромом. Деликатное положение женщины накладывает табу на применение эффективных противовоспалительных и болеутоляющих средств, поскольку их активные вещества могут нанести вред внутриутробному развитию ребенка. Выбор доступных методик для устранения дискомфорта от симфизита не очень велик, тем не менее, это лучше, чем совсем ничего:

1. По назначению врача беременная может принимать препараты кальция. Однако, невзирая на критичность положения будущей мамы при симфизите, этот шаг довольно спорный. Когда до родов остается совсем немного времени, количество этого микроэлемента в питании беременных, как правило, показано ограничивать, чтобы предотвратить развитие осложнений в процессе родов. Конечно, кальций делает кости женщины более крепкими, но в то же время костную ткань накануне родов нельзя целенаправленно уплотнять, поскольку для нормального родоразрешения важна как раз ее эластичность. Кроме того, повышенное потребление кальция уплотняет череп малыша, а это может усложнить его продвижение по тесным и крепким родовым путям.
2. Приостановить процесс растягивания и уменьшить выраженность клинических признаков симфизита поможет специальная лечебная гимнастика. Комплекс упражнений нацелен на укрепление тазовых, поясничных и бедренных мышц. Упражнения лучше выполнять под наблюдением инструктора в специализированном медицинском учреждении. Физическая нагрузка, не связанная с лечебной гимнастикой, должна быть ограничена до минимума.
3. Прекрасной поддержкой для мышц, ослабленных симфизитом, служит бандаж. Будущей маме его нужно носить обязательно.

Упражнения при симфизите при беременности

Чтобы сделать протекание беременности при симфизите менее болезненным, гимнастикой нужно заниматься каждый день – только так можно укрепить тазовые, крестцовые, поясничные и бедренные мышцы.

1. Осторожно лягте спиной на коврик. Согните ноги в коленях, а ступни подвиньте к ягодицам так близко, как только сможете. Теперь медленно и очень плавно начинайте разводить колени в стороны. Задержитесь в этом положении на несколько мгновений, а затем так же плавно соедините колени. Повторите 4 – 6 раз.
2. Все так же лежа на спине, поставьте ступни ног таким образом, чтобы икроножные мышцы оказались перпендикулярны по отношению к полу. Теперь осторожно поднимайте таз вверх. Помните о своем положении и сильно не усердствуйте – достаточно приподнять ягодицы всего на несколько сантиметров. Так же плавно опускайтесь в исходное положение. Когда почти коснетесь копчиком поверхности пола, постарайтесь оттянуть этот момент на несколько мгновении и только потом опускайтесь на пол. Выполните 5 – 6 повторов.
3. Завершает комплекс известное всем упражнение «кошка». Встаньте на четвереньки и расслабьте спину. Голова, шея и позвоночник при этом должны находиться на одной линии. Очень медленно округлите спину, а голову и копчик опустите вниз. В идеале вы должны почувствовать, как напряглись бедренные и паховые мышцы. Теперь осторожно вернитесь к первоначальному положению. Упражнение повторите 2 – 3 раза.

Важно! По возможности лечебную гимнастику нужно выполнять несколько раз в день, особенно в моменты появления сильной боли.

Как беременной предотвратить развитие заболевания

Расхождение лонного сочленения не опасно для жизни женщины, однако в сочетании с определенными факторами (узким тазом роженицы и большим плодом, например) может иметь тяжелые последствия. Также от степени симфизита при беременности зависит, насколько хорошо будет чувствовать себя будущая мама в последние месяцы перед родами.

Очевидно, что профилактике симфизиопатии беременная должна уделить максимум внимания, особенно если у нее есть все предпосылки к ее развитию. Основными профилактическими мерами считают употребление витаминов, регулярное плавание в бассейне и умеренные занятия спортом. Также очень важно обсудить с лечащим врачом особенности рациона – ежедневно организм беременной должен получать достаточное количество кальция.

Если некоторые признаки симфизита уже дали о себе знать, беременной нужно во что бы то ни стало предотвратить дальнейшее развитие болезни. Приостановить прогрессирование симфизиопатии и ослабить болезненность симптомов поможет выполнение следующих рекомендаций:

1. Как можно чаще меняйте положение тела. Нельзя подолгу сидеть перед телевизором или компьютером, сгорбившись и с ногою на ногу – эта поза блокирует кровообращение в области малого таза и нижних конечностей.
2. На протяжении всего третьего триместра беременности нужно носить специальный бандаж уменьшающий нагрузку на таз и лонное сочленение.
3. Ежедневно выполняйте комплекс упражнений, укрепляющий мышцы бедер, таза и поясницы.
4. В моменты обострения болезни не стесняйтесь пользоваться различными приспособлениями, которые ослабят нагрузку на больной участок – ходунками, тростью, креслом-каталкой.
5. Чтобы лечь, сначала осторожно сядьте на кровать, затем плавно наклонитесь в сторону, чтобы уложить верхнюю часть туловища, а потом одновременно поднимите обе ноги, прижатые друг к другу, и уложите их на кровать. Чтобы встать с кровати, используйте обратную последовательность. Переворачиваясь с одного бока на другой, ноги всегда держите вместе.
6. Если возможно, пользуйтесь лестницей как можно реже.
7. Слишком мягкие и слишком твердые поверхности для сидения при симфизите противопоказаны.
8. При ходьбе двигайтесь плавно, делая не очень широкие шаги.
9. Чтобы безболезненно попасть в автомобиль, сначала усадите в салон попу, а сведенные вместе ноги осторожно внесите следом.
10. Плавание в теплой воде быстро избавляет от боли в районе лонного сочленения.
11. Как утверждают многие женщины, пережившие приступы симфизита при беременности, ночью удобнее всего спать, положив небольшую подушечку между ног.
12. Остерегайтесь асимметрии в положении тела.
13. Никогда не сидите в положении нога на ногу – в вашей ситуации это строжайшее табу.
14. Когда стоите, не смещайте центр тяжести на одну ногу, а равномерно распределите нагрузку на обе ноги.
15. Старайтесь не облокачивать на один локоть/руку.
16. Продолжительное сидение, особенно если колени находятся выше уровня таза – не для вас.
17. Избегайте длительных пеших прогулок. Как можно чаще чередуйте периоды подвижности с кратковременным отдыхом.
18. Возьмите массу тела под строгий контроль: чем меньше лишних килограммов – тем легче справиться с дискомфортом, который приносит вам расхождение лобкового сочленения.
19. Все время старайтесь уменьшить давление ребенка на поясницу, таз и лобок. Достичь этого вам помогут такие уловки:

• отдыхая, кладите ноги на возвышенность;
• когда лежите, подкладывайте свернутое валиком полотенце под ягодицы, чтобы таз был в слегка приподнятом положении.

Эти совсем не сложные правила помогут вам справиться с неприятными проявлениями симфизита в ожидании малыша. Если же боль настолько сильная, что совсем выбивает вас из сил, непременно сообщите об этом своему акушеру-гинекологу.

Прогноз симфизиопатии во время беременности благоприятный при условии, что будущая мама будет ответственно выполнять все рекомендации лечащего врача. Отметим, что самостоятельно с симфизитом справиться нельзя – только квалифицированный специалист сможет подобрать правильный тактический подход к решению проблемы.

Расхождение лонного сочленения после родов. Видео

Вынашивание ребёнка сопряжено с огромными трудностями, которые предстоит вынести женскому телу. Большинству очевидных изменений не приходится искать объяснений, но иногда некоторые перемены в организме будущей матери вызывают беспокойство. Один из таких волнующих факторов, нуждающийся в особом внимании, - лонное сочленение. Где находится каковы причины возможного появления боли в его области и как с этим справиться, должна знать каждая беременная женщина.

Лобковый симфиз

Лонное сочленение, имеющее также второе название - лобковый симфиз, представляет собой две лонные кости тазобедренного сустава, соединённые волокнисто-хрящевой тканью по срединной линии. Располагается оно перед мочевым пузырём над наружными половыми органами и крепится к эластичными связками.

Организм женщины в пренатальный период подвержен кардинальным переменам, отражающимся на её гормональном балансе. Результатом воздействия таких гормонов, как прогестерон и релаксин, становится размягчение всех связок. Лонное сочленение, где находится хрящевая ткань, также становится менее статичным. Зачастую это приводит к неестественной болезненной подвижности лобкового симфиза.

Во время беременности целью воздействия данных гормонов является повышение гибкости суставов и костной структуры, что способствует облегчённому течению родовой деятельности. Между тем дисфункция лобкового симфиза встречается у пациенток достаточно редко и требует принятия незамедлительных мер.

Расхождение лонного сочленения

Появление пространства между лонными костями называется расхождением. Такой диагноз подлежит констатации на основании жалоб, описанных беременной. Среди симптомов нередко проявляются:

— боли в лобковой области, которые могут отзываться неприятными ноющими ощущениями внизу, «тянуть» ногу и пах;

— внезапная боль при нагрузочных движениях (повороты с бока на бок, подъем по ступенькам и т. д.);

— возможен своеобразный треск суставов при движении бедра;

— болезненное надавливание на

Для получения более точных диагностических данных следует пройти УЗИ лонного сочленения и МРТ.

Последнее поможет определить степень и ширину расхождения, которое может достигнуть одного из трёх уровней:

• 1 - ширина составляет 5-9 мм;
• 2 - ширина составляет 10-20 мм;
• 3 - ширина свыше 20 мм.

Причины расхождения лобкового симфиза

Лонное сочленение при беременности подвергается угрозе из-за нарушенного обмена веществ и недостатка витамина Д. Например, гормоны, продуцируемые паращитовидной железой, участвуют в регуляции фосфорно-кальциевого обмена в организме. В случае нехватки поступления кальция, требуемого для полноценного развития и роста плода, организм начинает черпать необходимое вещество из запасов матери. Основным источником кальция для будущего малыша станут мамины зубы и кости. Также заболевания ЖКТ и сахарный диабет могут служить причинами недостатка кальция. В свою очередь, витамин D существенно влияет на усвоение организмом поступающего кальция.

Расхождение лонного сочленения начинает развиваться задолго до рождения ребёнка. Однако воздействие гормонов и вес плода способствуют проявлению вышеуказанных симптомов лишь во II или III триместре. Нередко появившимся признакам патологии не уделяют должного внимания и приписывают их остеохондрозу, радикулиту, угрозе прерывания беременности.

Своевременная постановка диагноза крайне важна. Она поможет вовремя предпринять необходимые меры лечения, предотвратить негативные последствия путём естественного родоразрешения или прибегнуть к кесареву сечению.

Лечение расхождения

Обычно при расхождении лонных костей не требуются какие-либо вмешательства. После успешных родов гибкость, эластичность и целостность лобкового симфиза подлежат восстановлению естественным путём.

Ношение бандажа;

Выполнение гимнастических упражнений;

Назначение необходимых лечебных препаратов (магний, кальций, витамины, особенно группы В).

Роженице следует сообщить акушерам о наличии данной патологии перед началом родовой деятельности.

Расхождение, перешедшее в более тяжёлую степень, чревато разрывом лонного сочленения. Во избежание дальнейшего раздвижения лонных костей врачи также настоятельно рекомендуют ограничить отдавая предпочтение постельному режиму.

Разрыв лобкового симфиза

Если расхождение лонных костей наблюдается преимущественно во время вынашивания, то разрыв возможен в ходе родового процесса.

Среди разновидностей разрывов выделяют насильственные и спонтанные. Последние возникают при самопроизвольной родовой деятельности. Причиной появления насильственных разрывов зачастую называют применение дополнительных усилий при извлечении плода, ручном отделении последа. К тому же введение руки в маточную полость в большинстве случаев является решающим фактором вероятного разрыва лонного сочленения.

Лечение разрывов лобкового симфиза

При возникновении разрыва больной необходим строгий Область тазобедренного сустава подлежит тугому бинтованию. Оптимально для этой цели использовать полотняный широкий бинт. На спинку кровати следует установить слеги и к ним прикрепить блоки на уровне таза. Концы бинта нужно завязать на деревянных планках, которые обвязывают шнурами. Через блоки и проходят данные шнуры, а к их концам необходимо подвешивать груз, стартуя с пары килограмм и увеличивая постепенно до 10 кг.

Благодаря раннему распознанию разрыва восстановление лонного сочленения происходит за 2-3 недели. В случае отложенного лечения бинт накладывается не менее чем на 1 месяц. Часто для этой цели применяют бинты из полотна, напоминающего гамак. Его края присоединяют к продольным слегам. Тазовые кости начинают сходиться за счёт собственной тяжести веса пациентки. Сроки восстановления при пребывании в гамаке такие же.

Опорно-двигательные функции таза полностью возобновляются при проведённом без запозданий лечебном подходе. При более отсталом определении разрыва воспалительный процесс хрящевых тканей способствует затруднительному сращению и затяжной реабилитации.

Некоторые люди обращаются к врачу с жалобой на боли, локализующиеся в области лона. Дискомфортные ощущения у больных, как правило, усиливаются при передвижении и разведении согнутых ног. Подобная клиническая картина может свидетельствовать о дисфункции лобкового симфиза или о наличии какой-либо травмы. Для уточнения диагноза проводится УЗИ лонного сочленения.

Костное кольцо, обеспечивающее прикрепление ног к туловищу и являющееся вместилищем для нескольких внутренних органов, называется тазом. В формировании этой части скелета задействовано несколько костей:

• копчик;
• крестец;
• две тазовые кости.

Каждая из последних состоит из трех сращенных костей: седалищной, подвздошной и лонной.

Копчик, крестец и подвздошные кости прикрепляются друг к другу с помощью суставов. Лонные кости спереди соединяются лобковым симфизом. Он находится сверху от гениталий и спереди от мочевого пузыря. В медицине данное соединение еще называют лонным сочленением.

Ветви лонных костей, образующие симфиз, покрыты гиалиновым хрящом. Между ними располагается межлобковый хрящевой диск. Этот элемент соединяет кости. Внутри диска имеется щелевидная полость.

Впереди лобковый симфиз прикрывает передняя связка, которая состоит из косых и поперечных волокон. На задней поверхности располагается задняя связка симфиза. Сверху соединение усилено фиброзной верхней связкой, а снизу – нижней (арочной) связкой лонной кости.

Все связки делают сустав мощным сочленением. Благодаря им лобковый симфиз фиксирован и обладает минимальной (практически нулевой) подвижностью. Его нелегко вывихнуть. Однако смещения и разрывы все же происходят, хоть и редко. Для их диагностирования назначается ультразвуковое исследование.

Показания к УЗИ во время беременности

В зарубежных медицинских книгах встречается такое понятие, как «дисфункция лобкового симфиза». Термин этот означает изменения патологического характера, происходящие в лонном сочленении.

У специалистов нет единой точки зрения насчет того, по каким причинам возникает заболевание. Некоторые считают, что расширение провоцируют гормональные, иммунные и биохимические изменения в организме. Причина может заключаться и в особенностях строения таза.

Единственное, с чем согласны врачи, так это с тем, что дисфункция симфиза возникает у женщин в период вынашивания ребенка. Во время беременности происходит размягчение и растяжение лонного сочленения. Жидкость, которая пропитывает мягкие ткани сустава, позволяет костям скользить относительно друг друга и раздвигаться.

Растяжение лобкового симфиза во время беременности – это естественный процесс. Благодаря ему становится возможным прохождение плода по естественным родовым путям через таз.

Лонное сочленение (pubic symphisis) представляет собой соединение костей таза

Однако сочленение может чрезмерно расслабляться. Когда тазовые кости расходятся на расстояние более чем 0,5 см, у женщины появляются подозрительные симптомы:

• болевые ощущения в области лобка, возникающие при пальпации, ходьбе или изменении положения тела;
• набухание и отечность тканей над лоном;
• передвижение в пространстве мелкими шагами, «утиной походкой».

Все вышеперечисленные признаки служат показаниями к проведению ультразвукового исследования во время беременности. В ходе диагностики определяется степень тяжести дисфункции лобкового симфиза и вероятность его разрыва. С учетом получаемых результатов врачи делают выбор подходящего способа родоразрешения.

Проведение УЗИ при беременности и получение результатов

В кабинете ультразвуковой диагностики беременная женщина ложится на спину. Специалист берет стандартный трансвагинальный датчик и устанавливает его над верхним краем лобкового симфиза. Именно с этого места начинается сканирование во время беременности. Затем специалист постепенно опускает датчик вниз и в определенных точках делает соответствующие замеры.

Пониженная эхогенность сустава указывает на наличие растяжения. Именно поэтому специалисты во время ультразвукового исследования не испытывают трудностей с определением ширины лобкового симфиза. Единственный минус УЗИ заключается в том, что очень сложно в ходе сканирования оценить изменения в лонных костях.

По результатам диагностики определяется степень расхождения лобкового симфиза (в скобках указана ширина лонного сочленения):

• 1 степень, т. е. легкая (от 5,1 до 8 мм);
• 2 степень, т. е. средней тяжести (от 8,1 до 11,0 мм);
• 3 степень, т. е. тяжелая степень тяжести (более 11,0 мм).

Как правило, легкая степень тяжести выявляется у женщин в первом триместре. При увеличении срока беременности заболевание прогрессирует .

При подозрении на дисфункцию лонного сочленения врачи назначают не только УЗИ. МРТ и рентгенопельвиметрия – дополнительные исследования. Они позволяют оценивать размеры таза, определять структуру лобкового симфиза и структуру образующих его костей.

Учет результатов УЗИ при выборе способа родоразрешения

До настоящего времени окончательно не установлены патогенез и этиология дисфункции лонного сочленения, поэтому какое-либо лечение не может быть назначено по результатам УЗИ. Специалисты лишь подбирают для женщин с этой проблемой подходящие способы родоразрешения.

При выявлении во время беременности легкой степени расхождения симфиза допускаются естественные роды. Они могут быть проведены в том случае, если выполняются следующие условия:

• болезненность в лонном сочленении невыраженная;
• плод средних размеров;
• у беременной женщины размеры таза в пределах нормы;
• во время беременности не были выявлены иные патологии.

При средней степени тяжести заболевания также возможны естественные роды. Они проводятся, если:

• расхождение не превышает 10,0 мм;
• женщина испытывает умеренную боль в лонном сочленении;
• плоду присущи средние размеры;
• у женщины нормальные размеры таза;
• плод находится в головном предлежании;
• структура лобковых костей не изменена;
• во время беременности не были обнаружены иные патологии.

При тяжелой степени дисфункции лонного сочленения естественные роды невозможны. Они могут привести к разрыву симфиза.

Последствия повреждения симфиза неутешительные. Нарушится функция опорно-двигательного аппарата. Именно поэтому беременным женщинам с тяжелой степенью дисфункции врачи назначают кесарево сечение.

Выявление травм лонного сочленения

Дисфункция лобкового симфиза – не единственная патология. Во время ультразвукового исследования может быть выявлен разрыв соединения. Он возникает при травмах из-за сдавливания таза в переднезаднем направлении или сильного удара. Часто такое случается при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, придавливании тела чем-то тяжелым (например, обрушившейся стеной или плитой, упавшей на строительной площадке).

Симптомы при разрывах симфиза яркие. Таз становится расширенным. У мужчин он приобретает женскую форму. Также отекают и набухают наружные половые органы. При пальпации лобка ощущается разрыв. Женщины иногда отмечают нарушение функции мочеиспускания, которое проявляется недержанием мочи.

Если в ходе УЗИ и рентгенодиагностики подтверждается разрыв, то врач назначает соответствующее лечение. При расхождении менее 2 см больной носит специальный тазовый бандаж. При разрывах лобкового симфиза более 2 см показано оперативное вмешательство.

Ультразвуковая диагностика – безопасный способ выявления дисфункции лобкового симфиза во время беременности или травм. Однако не все патологии и повреждения можно обнаружить благодаря УЗИ. Именно поэтому врачи помимо этого исследования назначают рентгенодиагностику и МРТ.

Под этими повреждениями подразумевают разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Они характерны для множественных и сочетанных травм и в изолированном виде встречаются как казуистика.

Лобковый симфиз и крестцово-подвздошное сочленение обеспечивает стабильность тазового кольца спереди и сзади в комплексе с lig. sacrospinal и lig. sacrotuberale . Лонные кости соединены между собой межлобковым хрящевым диском, верхней лобковой связкой и мощной дугообразной нижней лобковой связкой. Крестцово-подвздошное сочленение представляет собой синдесмоз. Крестец и подвздошные кости соединяются между собой межкостными крестцово-подвздошными связками. Синдесмоз укреплен спереди передними крестцово-подвздошными связками и более мощными задними крестцово-подвздошными связками. Подвижность в этих суставах минимальная и не превышает 3-4 мм у женщин и 1- 2 мм у мужчин.

Разрывы сочленений таза относятся к ротационным повреждениям и возникают под воздействием большой силы. Это сдавление таза в переднезаднем направлении или опосредованный удар по одной из половин таза, например, через согнутую и отведенную кнаружи нижнюю конечность. Как правило, отрывается одна из половин таза, двусторонняя ротация обеих половин встречается редко. В 70% случаевразрывы лобкового симфиза происходят одновременно с переломами нижних конечностей, прежде всего бедра. Причинами этих тяжелых травм являются автомобильные аварии и падение с большой высоты. Изолированные разрывы лона наблюдаются при сдавлениях таза в переднезаднем направлении, например при придавливании пострадавшего к стене бампером автомобиля или наезде на таз колеса автомобиля. В производственных условиях эти травмы чаще всего происходят на стройке, когда рабочего придавливает обрушившаяся стена или бетонная плита.

Если разрыв лона менее 2 см, то задний комплекс таза остается относительно стабильным, так как полного разрыва связок нет, а имеются разрывы отдельных волокон. При разрыве лона более 2 см крестцово-подвздошные связки также полностью разорваны или имеется перелом крыльев (боковой массы) крестца.

При добавлении к ротации таза действия вертикальной силы таз развернут по типу «открытой книги», а оторванная половина таза смещена кверху.

Клиническая картина при больших разрывах лобкового симфиза достаточно яркая. Таз значительно расширен (у мужчин он становится как бы женским), нижняя конечность на стороне разрыва повернута кнаружи иногда до такой степени, что наружная поверхность коленного сустава лежит на поверхности постели. Внутренняя ротация невозможна. При пассивных движениях ногой пациенты ощущают ненормальную подвижность оторванной половины таза. Пальпаторно между лонными костями определяется диастаз. Быстро нарастает гематома мошонки, иногда до размеров детского мяча, у женщин - гематома больших половых губ, больше на стороне отрыва.

У женщин за счет растяжения вульвы может наступить ослабление наружного сфинктера мочеиспускательного канала с постоянным или периодическим недержанием мочи, что неверно трактуется как уретровлагалищный свищ. По нашему опыту, при устранении диастаза лонного сочленения и его фиксации восстанавливается нормальная функция сфинктера и недержание мочи прекращается.

Рентгенодиагностика, казалось бы, проста, однако есть ряд повреждений, которые обнаружить достаточно сложно, а они определяют тактику лечения. К ним относятся повреждения заднего комплекса - наличие и локализация переломов крестца и размер диастаза в крестцово-подвздошном суставе. Эти детали можно определить только на поперечной и продольной КТ крестца.

Показания к внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

Лечение повреждений лобкового симфиза с расхождением менее 2 см консервативное. Если нет переломов других костей таза и вертикального смещения половины таза, то пострадавшему на 2-3-й день заказывают по его размерам усиленный тазовый бандаж. В этом бандаже пациент может поворачиваться в постели, а через 2-3 нед ходить на костылях с опорой на обе ноги. При вертикальном смещении менее 1 см также заказывают бандаж, но срок постельного режима удлиняется до 4 нед. Вертикальное смещение более 1 см является показанием к наложению скелетного вытяжения на срок 6 нед после достигнутой репозиции.

Разрывы лобкового симфиза более 2 см с нестабильностью оторванной половины таза были показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два способа остеосинтеза - внеочаговый различными АНФ и погружной - проволокой, винтами и пластинами.

Предложено до 40 конструкций АНФ, которые можно разделить на 3 группы: стержневые, спицевые и спицестержневые по способу крепления аппаратов к гребням подвздошных костей. Преобладают стержневые аппараты, при которых в гребни подвздошных костей ввинчивают стержни типа Штейнмана с резьбой. При введении по центру гребня они хорошо держатся и обеспечивают стабильность фиксации. К недостаткам следует отнести возможность инфицирования, особенно при наличии колостомы и цистостомы и миграцию стержней при неправильном введении, что бывает у тучных пациенток.

Спицевое крепление в дугах аппарата Илизарова (В.М. Шигарев) или расходящимися спицами (Ш. Бесаев) возможно у худых пациентов мужского пола, но у тучных мужчин и у женщин представляет относительные трудности как при введении в кость, так и при последующем уходе за ними. Они не имеют такого распространения, как стержневые, а об использовании их за рубежом мы не имеем сведений.

Для погружного остеосинтеза лобкового симфиза исторически были предложены лавсановые ленты, проволока, металлические скобы, но все они не давали должной стабильности и в настоящее время оставлены. Общепринятой методикой является остеосинтез металлической реконструктивной пластиной на 4 и более винтах по АО. Она дает должную стабильность и возможность ранней активизации больных, хотя и не во всех случаях.

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения выполняют винтами с резьбой 32 мм по АО либо болтом за гребни подвздошных костей.

Промежуточной системой между наружной и внутренней фиксацией является минимально инвазивная внутренняя стержневая система В.М. Шаповалова и соавт. (2000), но мы не имеем опыта ее использования и не можем судить об ее эффективности.

В большинстве случаев внеочаговый остеосинтез лобкового симфиза делают на реанимационном этапе, и он является составной частью травматологической помощи тяжелопострадавшим с политравмой. Однако этот метод применяется и в ОМСТ у тех пациентов, которым не была выполнена фиксация таза в реанимационном отделении, и больных, которые переведены из стационаров, где не освоена методика лечения сложных повреждений таза. У части больных требуется перемонтаж аппаратов в тех случаях, когда имеется нагноение стержней или утрачена стабильность фиксации.

Показания к использованию АНФ в ОМСТ:

Разрывы лобкового симфиза» при наличии цистостомы или колостомы. Основным условием является удовлетворительная герметизация мочевого или калового свища. Современные калоприемники и катетеры типа Петцера позволяют делать это достаточно успешно;

Несостоятельность аппарата АНФ, наложенного в реанимационном отделении, причиной которой является расшатывание винтов, проведенных не по центру гребня подвздошной кости или в косом направлении, при котором винт выходит из кости. Если стержни аппарата не успели нагноиться, то можно провести стержни в новом месте и перемонтировать аппарат;

Нагноение в области стержней обычно сопровождается их расшатыванием и потерей стабильности фиксации. Нагноение обычно ограничивается мягкими тканями и частично костью. Развитие стержневого остеомиелита мы ни в одном случае не наблюдали. В этих случаях аппарат снимали, стержни удаляли и лечили ранки на месте введения стержней. После заживления ранок через 1-2 нед выполняли повторный внеочаговый остеосинтез АНФ.

АНФ, накладываемые на таз по вышеперечисленным показаниям, предназначены для длительной фиксации костей таза, поэтому к их стабильности предъявляют высокие требования. Стабильность достигали введением в каждый гребень не менее трех стержней и дополнительно по одному стержню в крышу вертлужной впадины как наиболее прочному и толстому месту подвздошной кости. Для этого после соединения между собой стержней, проведенных через гребень подвздошной кости, под контролем ЭОП проводили спицу на 1 см выше края вертлужной впадины и параллельно спице выше еще на 1 см просверливали канал и вводили винт Шанца, который соединяли с проведенными ранее тремя. Аналогичным образом создавали прочное соединение из 4 стержней с другой стороны. Эта система очень прочная, так как дополнительный винт исключает изгибание первых трех во время сближения половин таза. После этого сближали половины таза вручную или при помощи двух резьбовых штанг (рис. 7-8).

Если позволяли внетазовые повреждения, пациента можно было на 2-3-й сутки сажать в постели, а через 4-5 дней разрешали ходить с помощью костылей или ходунков. Срок иммобилизации 8 нед, после чего АНФ снимали и пациент носил тазовый бандаж до 4 мес с момента травмы. Сроки иммобилизации зависели от вида повреждения заднего полукольца таза. Если это были переломы крестца или подвздошной кости, то сроки можно было сократить до 3 мес, так как за это время переломы полностью срастались. Менее благоприятным был прогноз при чистых разрывах крестцово-подвздошного сочленения. Восстановление связок этого сустава происходит только в случае, если разрыв лобкового симфиза полностью устраняется в течение 1 - й недели и не остается вертикальных смещений. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее сопоставить разошедшиеся половины таза и тем хуже результат. Связки не восстанавливаются, а заменяются рубцом, в результате чего сохраняется подвижность в крестцово-подвздошном суставе, проявляющаяся болями и неустойчивостью при ходьбе. Некоторые больные не могут сидеть.

Рис. 7-8. Схема «усиленного АНФ», накладываемого на таз при разрывах лобкового симфиза.

Показания к погружному остеосинтезу лобкового симфиза и техника его проведения

В нашей стране отдается предпочтение внеочаговому остеосинтезу лобкового симфиза, и число травматологов, которые имеют опыт погружного остеосинтеза, не так велико, как за рубежом, где картина прямо обратная. Там внеочаговый остеосинтез является главным образом способом временной иммобилизации при нестабильных разрывах лона, составляя часть системы «контроль повреждений».

После стабилизации состояния пострадавшего на 5-7-й день переходят на погружной остеосинтез. Мы выполнили более 120 операций погружного остеосинтеза лобкового симфиза и можем дать аргументированные рекомендации по его применению.

Устройств для погружного остеосинтеза разрывов лобкового симфиза предложено достаточно много, большинство из них имеет в настоящее время историческое значение и не применялось на практике даже их авторами. Часть этих устройств является чисто умозрительными (например «шнуровка» лобкового симфиза по А.В. Кириленко), другие недостаточно надежны. К числу последних относится использование проволочных и текстильных швов, которые проводятся и затягиваются либо вокруг вертикальных ветвей лонных костей, либо вокруг винтов, введенных в вертикальные ветви лонных костей. Мы наблюдали несколько таких больных, переведенных из больниц других городов. У всех у них проволока сломалась, а лавсановые ленты порвались. Это и понятно, так как таз испытывает значительные ротационные нагрузки и подобная фиксация изначально обречена на неудачу.

Основная заслуга в разработке современных методик фиксации лобкового симфиза принадлежит группе АО, предложившей использовать для этого реконструктивную пластину и спонгиозные 3,5 и 4,5 мм винты. Эта методика в настоящее время является общепринятой. Преимущества внутреннего стабильного остеосинтеза расхождений лонного сочленения по АО по сравнению с внеочаговой фиксацией заключаются в следующем.

Отсутствие громоздких наружных конструкций, которые морально и физически угнетают пациентов. Они не могут пользоваться обычной одеждой, избегают общения и длительное время чувствуют себя тяжелобольными. У большинства больных с АНФ отсутствует возможность половой жизни, что формирует у части из них серьезные комплексы неполноценности. Внутренний остеосинтез снимает эти проблемы. Как только пациент начинает самостоятельно ходить, онбыстро адаптируется к нормальной жизни, может находиться в обществе, не вызывая сострадательных взглядов окружающих. Пациенты нефизического труда достаточно рано возвращаются к своей прежней деятельности.

Отсутствие опасности нагноения и расшатывания стержней. Первое особенно актуально у тучных больных, а второе - у женщин с тонкими подвздошными костями. Вследствие давления стержней, введенных в губчатую кость, на край рассверленного канала быстро наступает резорбция костной ткани, канал увеличивается и фиксация стержней у кости ослабевает.

Возможность более точного сопоставления лонных костей с удалением хряща, интерпозиции связок и других мягких тканей. Это обеспечивает восстановление связок, поддерживающих половой член, и служит профилактикой импотенции, что имеет большое значение для молодых мужчин.

Существуют повреждения лобкового симфиза, которые можно восстановить только открытым путем. К их числу относятся разрывы лобкового симфиза с одновременным переломом лонной и седалищных костей с поворотом образовавшегося сегмента кпереди, а также застарелые нелеченые разрывы лобкового симфиза, при которых требуется артродез лонного и крестцово-подвздошного сустава.

Внутренний остеосинтез лобкового симфиза противопоказан при наличии мочевых и каловых свищей, гнойных ран промежности, общих гнойных осложнениях сочетанных травм.

Повреждения мочевого пузыря (внебрюшинные) могут быть не диагностированы сразу после травмы и обнаруживаются во время операции остеосинтеза лобкового симфиза. Мы в 2 случаях встретились с такой ситуацией. В одном случае после разреза по Пфанненштилю в одном из углов раны за лонной костью было обнаружено скопление сукровичной жидкости объемом около 20 мл. После остеосинтеза лонного сочленения по дренажу из раны стала выделяться моча. В то же время пациент самостоятельно мочился естественным путем. Дренаж пришлось держать 14 дней. Количество выделяемой по нему мочи постепенно уменьшилось с 400 мл в сутки до 20-50 мл, после чего дренаж был удален, на 3 дня был поставлен постоянный катетер в мочевой пузырь и мочевой свищ самостоятельно закрылся. Нагноения в области пластины не произошло.

В другом случае мы выполняли остеосинтез лонного сочленения через 2,5 мес после травмы у пациента с разрывом мочевого пузыря.Цистостома у него закрылась через 1 мес после травмы, и он 1,5 мес мочился естественным путем. Каково было наше удивление, когда после разреза кожи и клетчатки над лоном, в ране мы увидели конец катетера Фолея, введенного перед операцией. Передняя стенка мочевого пузыря практически отсутствовала. Очевидно, она была ушита с натяжением, а в последующем швы прорезались, чему способствовал разрыв лонного сочленения 16 см. Мы мобилизовали стенки мочевого пузыря и ушили его двухрядными швами, после чего произвели остеосинтез лонного сочленения модифицированной реконструктивной пластиной. Полость малого таза уменьшилась почти вдвое. Был поставлен постоянный катетер на 3 нед. Наступило первичное заживление с полным восстановлением функции мочеиспускания и анатомического строения тазового кольца.

Техника внутреннего остеосинтеза лобкового симфиза реконструктивными пластинами

В процессе подготовки к операции необходимо заказать усиленный тазовый бандаж соответственно окружности таза пострадавшего. При разрывах более 10 см необходимо вычесть из полученного размера 5 см, так как после операции окружность таза больного уменьшится. Перед операцией обязательно производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея и убеждаются, что моча выделяется в мочеприемник. Эта процедура является профилактикой повреждения мочевого пузыря во время операции.

Большое значение имеет размер диастаза между лонными костями. Чем он больше, тем больше требуется операционный разрез и тем этот разрез опаснее, так как захватывает семенные канатики, наружную подвздошную артерию и вену, бедренный нерв. Чтобы ликвидировать этот диастаз, мы использовали разработанное нами стягивающее устройство, которое крепилось к операционному столу.

Репонирующее устройство состояло из двух половин, которые устанавливали на полозьях операционного стола на уровне вертелов бедренных костей (рис. 7-9). Вращением специальных штурвалов создавали боковое давление на обе половины таза, благодаря чему они сближались.

Применение репонирующего устройства позволяло во многих случаях полностью свести вместе обе половины таза и выполнить остеосинтез из разреза длиной 6 см, который был достаточно безопасен. В качестве оперативного доступа использовали поперечный надлонный разрез типа Пфанненштиля. Вначале рассекали кожу, клетчатку и апоневроз.

Рис. 7-9. Устройство для репозиции разрывов лобкового симфиза.

По вскрытии апоневроза выделялась обширная гематома, располагающаяся за лонными костями в предпузырной клетчатке. Острой ложкой или долотом удаляли суставной хрящ с вертикальных ветвей лонных костей. После этого дополнительно сдавливали половины таза репонирующим устройством до полного устранения диастаза. Если имелось смещение оторванной половины таза кверху или кзади, ее сопоставляли с помощью однозубого крючка, введенного в запирательное отверстие в области угла между горизонтальной и вертикальной ветвями лонной кости. Убедившись, что репозиция удается, переходили к установлению реконструктивной пластины.

Модифицированную реконструктивную пластину на 4 винтах с перемычкой посередине устанавливали по верхнему краю лонных костей. Эта пластина соответствовала реконструктивной пластине АО на 5 винтах, но не имела «слабого» места соответственно среднему отверстию пластины, на которое приходится основная нагрузка и где она иногда ломается. Мы использовали пластину под спонгиозные винты 6,5 и 4 мм. Пластину вначале устанавливают на интактную половину таза. Намечают шилом отверстие соответственно центру вертикальной ветви лонной кости, высверливают сверлом отверстие строго по центру вертикальной ветви лонной кости и проходят его метчиком. Измеряют глубину отверстия. Если пройдена вся вертикальная ветвь, то его глубина будет не менее 40 мм.

Прикрепляют пластину к интактной горизонтальной ветви лонной кости вначале длинным спонгиозным винтом со сплошной резьбой, затем коротким. После этого снова репонируют оторванную половину таза и фиксируют вторую половину пластины двумя винтами в том же порядке. Если репозиция таза проводится со значительными усилиями, что бывает при сроке более 3 нед с момента травмы и в тех случаях, когда имеется разрыв крестцово-подвздошного сочленения, дополнительно устанавливают вторую пластину на 4 винтах по передней поверхности горизонтальных ветвей лонных костей (рис. 7-10).

Перед зашиванием раны проверяют, не изменился ли цвет мочи, выделяющейся по катетеру. Ставят дренаж за лонные кости из отдельного разреза-прокола. Апоневроз ушивают частыми швами из нерассасывающегося шовного материала (лавсан, шелк), чтобы избежать образования послеоперационных грыж. Швы накладывают на клетчатку и кожу. Дренаж подключают к «гармошке» (гофрированному резервуару). Надевают тазовый бандаж, а если по каким-то причинам его нет, то связывают ноги больного в области коленных суставов.

Мочевой катетер оставляют до следующего утра. Сгибание ног, приподнимание таза начинают также на следующий день. При неповрежденных нижних конечностях больного можно поставить на ноги в бандаже через 3 нед после операции с опорой на ту ногу, которая соответствует фиксированной половине таза, а через 6 нед разрешить опору на другую ногу. Контрольный рентгеновский снимок делают через 1,5 и 3 мес. Бандаж нужно носить 3 мес, спать без бандажа на боку можно через 1,5 мес.

Рис. 7-10. Остеосинтез лонного сочленения двумя пластинами.

При переломах боковой массы крестца и если выполнен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения, этот срок сокращается на 2 нед.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (4,7%) оперированных больных с разрывами лобкового симфиза. У 5 больных была несостоятельность фиксации лона вследствие неправильного введения основных винтов не по центру кости. У 2 пациентов несостоятельность остеосинтеза возникла вследствие недооценки их психического статуса, так как не была поставлена вторая пластина спереди. Они грубо нарушили режим и начали вставать на 3-й день после операции. У 1 больного, описанного выше, открылся мочевой свищ вследствие не диагностированного до операции разрыва мочевого пузыря, который самостоятельно закрылся через 3 нед.

Необходимость в остеосинтезе крестцово-подвздошного сочленения возникает при его чистых разрывах с диастазом более 6 мм по данным КТ. Мы выполняли его закрытым способом по АО в большинстве случаев 2-м этапом после остеосинтеза лобкового симфиза. Пациента поворачивали на здоровый бок. Отступя кпереди на 4- 5 см от задней ости подвздошной кости, делали разрез длиной 2 см.

Пальцем тупо разделяли ягодичные мышцы до подвздошной кости. Через трубку-защитник спонгиозным сверлом высверливали отверстие 4,5 мм. Направление сверла - перпендикулярно к продольной оси крестца и кпереди на 20°. Рассверленное отверстие проходили 6,5 мм метчиком, после чего вводили винт 6,5 мм с шайбой длиной 45-60 мм и ограниченной резьбой 32 мм. При затягивании винта устранялся диастаз в крестцово-подвздошном сочленении. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения потребовалась у 24 (19,0%) больных, в том числе у 6 с двух сторон.

Приводим наблюдение .

Больной В., 40 лет, находился в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 25.12.04 по 08.02.05. Диагноз: разрыв лобкового симфиза и левого крестцово-подвздошного сочленения; перелом боковой массы крестца слева. Со слов больного, травму получил на стройке - был придавлен бетонной плитой. При поступлении в Институт больной осмотрен травматологом, нейрохирургом, хирургом, произведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в динамике, повреждения органов брюшной полости не выявлено. Перелом костей таза фиксирован скелетным вытяжением. При поступлении в реанимационное отделение проводилась инфузионная, трансфузионная и антибактериальная терапия. После стабилизации состояния переведен в ОМСТ 26.12.04.

12.01.05 произведена фиксация лонного сочленения реконструктивной пластиной АО и левого крестцово-подвздошного сочленения винтом. Во время остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения из-под отломка боковой массы крестца стала обильно поступать кровь. Осуществить гемостаз путем наложения зажима или перевязки кровоточащего сосуда не представлялось возможным. Кровотечение было остановлено тампонированием, и больному интраоперационно произведено ангиографическое исследование сосудов таза, выявлена поврежденная во время травмы верхняя ягодичная артерия, произведена ее эмболизация (рис. 7-11). На фоне антибактериальной (цефтриаксон 1 г 2 раза №10, амикацин 1 г №5), инфузионной (гордокс по схеме), трансфузионной, антитромботической (фраксипарин) терапии наступило заживление послеоперационных ран первичным натяжением. На ультразвуковой допплерограмме глубоких вен нижних конечностей нарушения оттока по глубокому и подкожному руслу не выявлено.

Больной в тазовом бандаже ходит с дополнительной опорой на костыли. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение травматолога районного травмпункта. Рекомендовано ходить с дозированной опорой на левую ногу в тазовом бандаже до 4 мес после операции, принимать детралекс по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес.

Рис.7-11. Остеосинтез лонного и крестцово-подвздошного сочленения. На операции выявлено травматическое повреждение нижней ягодичной артерии, которая эмболизирована.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы