Морфологические элементы кожной сыпи подразделяют на первичные и вторичные. Первичными называют высыпные элементы, которые возникли на ранее неизменённой коже. Вторичными называют высыпные элементы, которые возникли в результате эволюции первичных. Выделяют также патологические состояния кожи, которые при ряде заболеваний появляются на ранее неизменённой коже, а при некоторых заболеваниях являются результатом эволюции иных элементов кожных сыпей. Для постановки диагноза наиболее важным является идентификация первичного элемента сыпи.
К первичным высыпным элементам относят: пятно, волдырь, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок.
Пятно
(macula) - изменение окраски участка кожного покрова или слизистой оболочки без изменения её рельефа. Различают сосудистые, пигментные и искусственные пятна.
Сосудистые пятна
имеют различные оттенки красного цвета. Их патоморфологической основой служит расширение сосудов, избыточное образование последних и выход крови из сосудов.
Пигментные пятна
могут быть связаны с избыточным содержанием (гиперпигментированные пятна) или, напротив, недостаточным содержанием либо отсутствием (гипопигментированные и депигментированные пятна) пигмента меланина.
Искусственные пятна
образуются при введении в кожу красящего вещества извне, обычно различных красителей (перманентный макияж и др.), либо вследствие отложения в коже красящих продуктов обмена (оранжевое окрашивание вследствие отложения каротина).
Волдырь (urtica) – возвышающееся над уровнем кожи зудящее бесполостное образование белого или красно-белого цвета с гладкой поверхностью, плотной консистенции. Волдырь существует от нескольких минут до нескольких часов и разрешается без следа. Возникает в результате ограниченного отёка сосочкового слоя дермы вследствие остро развивающегося расширения и одновременного усиления проницаемости сосудов при воздействии на них биологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина и др.). Волдыри наблюдаются при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях.
Узелок
, папула (papula) – возвышающееся над уровнем кожи бесполостное образование различной плотности, воспалительного или невоспалительного происхождения. Механизм образования папул:
1. Пролиферация в эпидермисе. Ускоренная пролиферация кератиноцитов отражается тремя патоморфологическими феноменами: акантозом, гипергранулёзом и гиперкератозом.
2. Инфильтрация в дерме. В дерме при различных патологических процессах может формироваться инфильтрат, состоящий из разных клеточных элементов (лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток и др.) воспалительного и невоспалительного генеза.
3. Пролиферация различных структур дермы. При различных патологических процессах в дерме может быть пролиферация ее компонентов (кровеносных и лимфатических сосудов, секреторных отделов и выводных протоков желёз и др.) опухолевого и неопухолевого генеза.
4. Отложение продуктов метаболизма (липидов, муцина и др.).
Выделяют воспалительные и невоспалительные папулы. По форме различают плоские (эпидермальные и эпидермодермальные), остроконечные (фолликулярные) и полушаровидные (дермальные) папулы. По размерам узелки делят на милиарные (до 2 мм в диаметре), лентикулярные (около 5-7 мм в диаметре), нуммулярные (около 2-3 см в диаметре) и бляшки (5 см и более).
Бугорок (tuberculum) – ограниченный бесполостной элемент от 2 до 7 мм в диаметре, возвышающийся в результате образования в дерме хронического воспалительного инфильтрата (гранулемы); оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Бугорки образуются в результате продуктивного гранулематозного воспаления в дерме, которое возникает при некоторых редких дерматозах (лепра, саркоидоз и др.).
Узел (nodus) - крупное беспопостное образование различной плотности, располагающееся в подкожной жировой клетчатке и в глубоких слоях дермы. По механизму образования узлы могут быть воспалительными и невоспалительными. По мере развития патологического процесса обычно происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием.
Пузырёк (vesicula) – возвышающееся полостное образование в эпидермисе, имеющее дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Полость при формировании пузырька всегда бывает интраэпидермальной, иногда многокамерной. Механизмы образования пузырька: вакуольная дистрофия, спонгиоз, баллонирующая дистрофия.
Пузырь (bulla) - возвышающееся полостное образование, величиной более 10 мм, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Форма и размеры пузыря могут быть разные, полость однокамерная. Полость пузыря может образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отёка кожи с отслоением эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в последствии эпителизируются, не оставляя рубцов.
Гнойничок (pustula) – полостное возвышающееся образование, размером от 1 до 10 мм, заполненное гнойным содержимым. Гнойничок всегда представляет собой полость внутри эпидермиса, иногда под ним. Механизм образования гнойничка: некроз клеток эпидермиса с формированием гнойной полости. Цвет содержимого гнойничка желтовато-зеленоватый, форма полушаровидная. Часто пустулы бывают связаны с волосяным фолликулом.
К вторичным морфологическим элементам кожных сыпей относят: вторичное пятно, эрозию, язву, рубец, чешуйку, корку, трещину, экскориацию, струп. Значение этих элементов для ретроспективной диагностики дерматозов не одинаково.
Вторичное пятно (macula) – локальное изменение цвета кожи на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Вторичное пятно может быть гиперпигментированным, что чаше бывает обусловлено отложением гемосидерина, реже – меланина; и гипопигментированным из-за уменьшения количества меланина, возникшего в результате временного нарушения функции меланоцитов, находящихся в зоне патологического процесса.
Трещина
(fissura) – линейный дефект кожи, связанный с нарушением её эластичности. Причинами образования трещин являются сухость кожи, мацерация, кератоз и инфильтрат в дерме. Трещины подразделяются на:
поверхностные
- локализуются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно (при экземе, нейродермите и др.);
глубокие
- располагаются в пределах эпидермиса и дермы, могут кровоточить с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца (при врождённом сифилисе и др.).
Корка (crusta) – засохший экссудат; образуется при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. По цвету корки можно судить о происхождении экссудата: серозный экссудат ссыхается в корки медово-жёлтого цвета, гнойный – в зеленовато-серые корки, геморрагический – в буровато-чёрные.
Экскориация , расчёс (excoriatio) – результат механической травмы кожи при её расчесывании. Яаляется отражением субъективного ощущения зуда. Расчёсы могут иметь линейную форму, форму запятой или треугольника. Клинически экскориации представляют собой белые полосы взрыхленного рогового слоя эпидермиса, либо эрозии, покрытые геморрагическими корками.
Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Эрозия возникает чаше в результате вскрытия первичных полостных морфологических элементов, реже эрозии формируются вследствие нарушения трофики эпидермиса из-за патологического процесса в дерме. Эрозии эпителизируется полностью без формирования рубца.
Язва (ulcus) – нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда и подлежащих тканей. Язва возникает в результате распада патологически изменённых тканей: очага гнойно-некротического воспаления, инфекционной гранулемы и др. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулёз) или плотными (рак кожи). Дно язвы может быть гладким (твёрдый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. Язвы заживают с образованием рубцов.
Рубец (cicatrix) – новообразованная грубоволокнистая соединительная ткань. Рубцы формируются на месте поврежденной кожи и более глубоких тканей при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Рисунок кожи в области рубца отсутствует, наблюдается уменьшение количества или отсутствие волос. Рубец может располагаться на уровне кожи (нормотрофический), выступать над ней (гипертрофический) и быть ниже уровня кожи (атрофический).
Чешуйка (squama) – конгломерат отторгнувшихся роговых пластинок. Механизмами образования чешуек являются паракератоз и гиперкератоз. Паракератоз встречается при ряде воспалительных заболеваний кожи (например, при псориазе) и является отражением нарушения процессов кератинизациии десквамации в эпидермисе. Гиперкератоз развивается как следствие воспалительного (микоз стоп) или дистрофического (ихтиоз) процесса.
Струп (eschara) – ограниченный сухой некроз кожи чёрного или сероватого цвета, распространяющийся на различную глубину и прочно связанный с подлежащими тканями. Может возникать в результате воздействия на поверхность кожи облигатных раздражителей (высокая температура, концентрированные кислоты, щелочи и др.) или в результате нарушения микроциркуляции в зоне, непосредственно прилегающей к очагу поражения.
Источники:
1. Соколовский Е.В. Кожные и венерические болезни. – Спб.:Фолиант, 2008.
На нашей коже существует множество разных складок, рубчиков,пятен и пятнышек , а иногда и разного рода высыпания. Эти узелки, пузырьки и пятнышки называют морфологическими элементами кожи. Эти морфологические элементы нам говорят не только о проблемах и состоянии кожи, но и об общем состоянии нашего организма.
Каждое кожное высыпание или сыпь на коже состоит из отдельных морфологических элементов . Морфологические элементы сыпи разделяются на первичные и вторичные.
Первичные морфологические элементы
Пятно (macula) - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над уровнем кожи и по плотности не отличающееся от здоровых участков кожи. Пятна различают воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна связаны с расширением сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании кожи пальцем и появляются вновь после прекращения давления.
влены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие пятна описываются как лейкодерма, крупные участки называются витилиго. Врожденное отсутствие меланина в коже носит название альбинизм. Пятнистая сыпь может возникнуть при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном, сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе. Мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины, мелкопятнистая - для краснухи, крупнопятнистая возникает при кори, при инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи возникают при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушении обмена веществ, травмах.
Узелок, папула (papula) - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской, куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Окраска папул может быть различной. При слиянии между собой папулы образуют бляшки или целые площадки, занимающие целые участки кожи. После заживления могут оставлять временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи.
рис.1. Узелок
Бугорок
(tuberculum) - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5 мм. Клинически сходен с папулой, но на ощупь он плотнее и, в отличие от папулы, некротизируется и оставляет рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.
Узел
(nodosum) - плотное, округлой формы образование. Достигает в размерах 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. Может изъязвляться и рубцеваться. Крупные, болезненные сине-красные узлы носят название узловатая эритема. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях.
рис.2. Узел
Пузырек (vesicula) - образование, выступающее над поверхностью кожи, наполненное серозной кровянистой жидкостью. Размер 1- 5 мм. В процессе эволюции может подсыхать, образуя прозрачную или бурую корочку. После разрешения оставляет временную депигментацию или исчезает бесследно. Пузырек может превращаться в гнойничок - пустулу. Пузырек является характерным для ветряной оспы.
рис.3. Пузырек
Пузырь
(bulla) - элемент, подобный пузырьку, но значительно больший в размерах. Располагается в верхних слоях эпидермиса, наполнен серозным кровянистым гнойным содержимым. После себя оставляет стойкую пигментацию. Возникает при ожогах, дерматите, герпетиформном дерматите.
рис.4. Пузырь
Гнойничок (pustula) - небольшой островоспалительный элемент с гнойным содержимым. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярный, а в области протоков сальных желез - угорь (acne ). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем, иногда, образуются рубцы.
рис.5. Гнойничок
рис.6. Волдырь
Вторичные морфологические элементы:
1) пигментация и депигментация;
2) чешуйка (scvama);
3) корка (crusta);
4) рубец (cicatrix);
5) эрозия (erosio);
6) ссадина (excoriatio);
7) трещина (phagaoles);
8) язва (ulсus);
9) лихенизация (lichenificacio);
10) вегетация (vegetacio);
11) стрии (striae).
Пигментация и депигментация.
Пигментные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) элементов сыпи. Гипопигментация возникает часто после шелушащихся и папулезных элементов.
рис.7. Пигментация:
рис.8. Гипопигментация:
Чешуйка.
Скопление отторгшихся роговых пластинок эпидермиса. Шелушение может быть листовидное, пластинчатое, отрубевидное. Появление чешуек встречается при скарлатине, псориазе, кори, себорее.
рис.9. Чешуйка:
рис.10. Корка:
Рубец.
Элемент заживления поврежденной кожи за счет образования соединительной ткани. Рубец образуется на месте ожогов, ран, узлов, пустул, бугорков. Свежие рубцы со временем бледнеют. Они могут быть плотными и выступающими над поверхностью кожи - келоидные рубцы. Атрофические рубцы располагаются ниже уровня кожи. Ткань на этом месте истончена. Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения целостности кожи.
рис.11. Рубец
рис.12. Эрозия
Ссадина.
Дефект кожи линейной формы. Возникает в результате травмы, проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются. В этих случаях оставляют рубцы.
Трещины.
Линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие потери эластичности. Типичными местами являются углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы, область ануса.
рис.13. Поверхностная трещина
рис.14. Язва
рис.15. Лихенезация или Лихенификация
Образуются в области длительно существующего воспалительного процесса в результате усиленного разрастания шиповатого слоя эпидермиса и имеют вид ворсинок, сосочков дермы. Поверхность вегетаций неровная, бугристая, напоминающая петушиные гребешки. Если поверхность вегетаций покрыта утолщенным роговым слоем, то они сухие, жесткие и имеют серый цвет. Если вегетации эрозированы, что бывает нередко при трении в очагах поражения, то они мягки, сочны, розово-красного или красного цвета, легко кровоточат, отделяют серозную или серозно-кровянистую жидкость. При присоединении вторичной инфекции появляются болезненность, ободок гиперемии по периферии, серозно-гнойное отделяемое.
рис.16. Вегетация
ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.
Гипо– и гиперпигментация (hypo – hyperpigmentatio) может быть вторичным морфологическим элементом в случае ее появления на месте рассосавшихся первичных элементов (папул, пустул и др.). Например, на месте бывших папул при псориазе чаще остаются участки депигментации, точно соответствующие бывшим первичным элементам, получившие название псевдолейкодермы, а при регрессе папул красного плоского лишая обычно остается гиперпигментация, сохраняющаяся в течение нескольких недель и даже месяцев.
Трещина (fissura) – вторичный морфологический элемент, представляющий собой линейное нарушение целостности кожного покрова в результате снижения эластичности кожи. Трещины подразделяются на поверхностные (располагаются в пределах эпидермиса, эпителизируются и регрессируют бесследно, например, при экземе, нейродермите и др.) и глубокие (локализуются в пределах эпидермиса и дермы, нередко кровоточат с образованием геморрагических корок, регрессируют с формированием рубца, например, при врожденном сифилисе).
Экскориация (excoriatio, син. ссадина) проявляется нарушением целостности кожного покрова в результате механического повреждения его при травмах и расчесах. Ссадина иногда может появиться первично (при травмах). В зависимости от глубины повреждения кожного покрова экскориации могут регрессировать бесследно или с образованием гипо– или гиперпигментации.
Эрозия (erosio) возникает при вскрытии первичных полостных морфологических элементов и представляет собой нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки в пределах эпидермиса (эпителия). Эрозии появляются на местах везикул, пузырей или поверхностных пустул и имеют те же очертания и размеры, что и первичные элементы. Иногда эрозии могут образовываться и на папулезных высыпаниях, особенно при их локализации на слизистых оболочках (эрозивные папулезные сифилиды, эрозивно-язвенный красный плоский лишай). Регресс эрозий происходит путем эпителизации и заканчивается бесследно.
Язва (ulcus) – представляет собой нарушение целостности кожного покрова в пределах соединительнотканного слоя дермы, а иногда даже и подлежащих тканей. Возникает при вскрытии бугорков, узлов или глубоких пустул. В язве выделяют дно и края, которые могут быть мягкими (туберкулез) или плотными (рак кожи). Дно может быть гладким (твердый шанкр) или неровным (хроническая язвенная пиодермия), покрытым разнообразным отделяемым, грануляциями. Края бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными. После заживления язв всегда остаются рубцы.
Чешуйка (squama) – представляет собой отторгнувшиеся роговые пластинки, формирующие шелушение. Физиологическое шелушение происходит постоянно и обычно незаметно. При патологических процессах (гиперкератоз, паракератоз) шелушение приобретает гораздо более выраженный характер. В зависимости от размера чешуек шелушение бывает отрубевидным (чешуйки мелкие, нежные, как бы припудривают кожу), пластинчатым (чешуйки более крупные) и крупнопластинчатым (роговой слой отторгается пластами). Отрубевидное шелушение наблюдается при разноцветном лишае, руброфитии, пластинчатое – при псориазе, крупнопластинчатое – при эритродермиях. Чешуйки располагаются рыхло, легко снимаются (при псориазе) или сидят плотно и удаляются с большим трудом (при красной волчанке). Серебристо-белые чешуйки характерны для псориаза, желтоватые – для себореи, темные – для некоторых разновидностей ихтиоза. В отдельных случаях наблюдаются пропитывание чешуек экссудатом и формирование чешуйко-корок (при экссудативном псориазе).
Корка (crusta) – возникает при ссыхании содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков. В зависимости от вида экссудата корки могут быть серозными, геморрагическими, гнойными или смешанными. Форма корок чаше неправильная, хотя и соответствует контурам первичных высыпаний. Массивные, многослойные, конические, гнойно-геморрагические корки получили название рупий.
Рубец (cicatrix) – возникает при заживлении язв, бугорков, узлов, глубоких пустул. Представляет собой новообразованную грубоволокнистую соединительную ткань (коллагеновые волокна). Рубцы могут быть поверхностными и глубокими, атрофичными или гипертрофическими. В их пределах отсутствуют придатки кожи (полосы, потовые и сальные железы), эпидермис гладкий, блестящий, иногда имеет вид папиросной бумаги. Цвет свежих рубцов красный, затем пигментированный, а в исходе – белый. На месте не изъязвляющихся, а разрешающихся «сухим путем» очагов поражения возможно формирование рубцовой атрофии: кожа истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные изменения отмечаются при красной волчанке, склеродермии.
Лихенификация (lichenizatio, син. лихенизания) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую. Подобные изменения нередко формируются при упорных зудящих дерматозах, проявляющихся папулезными эффлоресценциями (атопический дерматит, нейродермит, хроническая экзема).
Вегетация (vegetatio) характеризуется разрастанием сосочкового слоя дермы, имеет ворсинчатый вид, напоминающий цветную капусту или петушиные гребешки. Вегетации нередко возникают на дне эрозивно-язвенных дефектов (влажные вегетации) при вегетирующей пузырчатке, на поверхности первичных папулезных высыпаний (сухие вегетации) при остроконечных кондиломах.
Из книги Кожные и венерические болезни автора Олег Леонидович ИвановГлава IV МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНЫХ СЫПЕЙ Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они разделяются на 2 большие группы: первичныеморфологические
Из книги Неврология и нейрохирургия автора Евгений Иванович ГусевПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры
Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова11.1.1.2. Вторичные гнойные менингиты Этиология и патогенез. Микроорганизм может проникать непосредственно в ЦНС через раневое или операционное отверстие, фистулу либо возможен источник инфекции в крови, ушах, синусах или в других областях головы и шеи, легких и т.д.
автора11.3.2. Вторичные энцефалиты Вторичные энцефалиты наблюдаются при общих
Из книги Патологическая физиология автора Татьяна Дмитриевна Селезнева2. Вторичные иммунодефицитные состояния Вторичные иммунодефицитные состояния характеризуются нарушением гуморального и клеточного иммунитета, синтеза компонентов комплемента, отсутствием или снижением активности цитотоксических лимфоцитов и макрофагов. В детском
Из книги Прививки: мифы и реальность автора Галина Петровна Червонская35. Вторичные ИДС Вторичные ИДС развиваются под влиянием различных экзогенных воздействий на нормально функционирующую иммунную систему.Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, предложенный экспертами ВОЗ:1) инфекционные
Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна ЛазареваВторичные ИДС Вторичные ИДС развиваются под влиянием различных экзогенных воздействий на нормально функционирующую иммунную систему.Перечень основных заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, предложенный экспертами ВОЗ.1. Инфекционные заболевания:а)
Из книги Новейшие успехи науки о преступнике автора Чезаре Ломброзо Из книги Общая патологическая анатомия: конспект лекций для вузов автора Г. П. ДемкинВторичные менингиты Вторичные менингиты являются осложнением при гнойных заболеваниях любой локализации, особенно расположенных рядом с мозгом. Возбудитель – чаще всего стафилококк или стрептококк – попадает в мозговые оболочки через кровь и
Из книги Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия автора Генрих Николаевич Ужегов Из книги Головные боли. Как победить? автора Николай Григорьевич МесникЛекция 6. Морфологические проявления приспособительных и восстановительных процессов 1. Гипертрофия и гиперплазия, атрофия; их характеристика и классификация 2. Регенерация отдельных видов тканей и органов. Полная и неполная регенерация 3. Метаплазия, сущность,
Из книги Фитокосметика: Рецепты, дарующие молодость, здоровье и красоту автора Юрий Александрович ЗахаровВторичные циррозы печени Развиваются вследствие длительного застоя крови при заболеваниях сердца и при длительных застоях желчи в печени.Одной из причин цирроза является алкоголизм. Все циррозы делятся на ряд форм, из которых наибольший интерес представляют
Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. ВяткинаВторичные головные боли
Из книги Преступный человек (сборник) автора Чезаре ЛомброзоВторичные элементы Эрозия - поверхностное нарушение эпидермиса круглых или овальных очертаний. При заживлении эрозии рубцов не остается.Ссадина - результат травмы, расчесов, царапин, а также других поверхностных повреждений кожи.Трещины - дефекты кожи,
Из книги автора Из книги автораГлава 1. Морфологические аномалии Если верно, что плодовитость семьи есть истинный признак здоровья, то уголовная антропология, по моему мнению, не нуждается в доказательствах своего процветания, хоть и находятся люди, которые считают ее мертворожденной и отказывают ей в
ПЛАН РЕФЕРАТА:
Введение ……………………………………………………………………….. 3
Кожные сыпи. Классификация. Характеристика ………………………….4
Первичные сыпи ………………………………………………………...4
Вторичные сыпи ………………………………………………………...6
Сыпи инфекционного характера ……………………………………….8
Сыпи неинфекционного характера …………………………………….
Общее исследование животного включает определение габитуса, состояния, слизистых оболочек, лимфатических узлов, измерение температуры тела и исследование кожи.
Исследование кожи является одной из наиболее важных составных частей общего исследования.
На состояние кожи влияют многие острые и особенно хронические болезни. Некоторые изменения кожи характерны для определенного заболевания и поэтому служат решающими показателями для распознавания болезни.
Исследование кожи проводят методами осмотра и пальпации, нередко прибегают к микроскопии и аллергическим пробам.
Особое внимание при исследовании кожи обращают на такие патологические изменения, как сыпи – морфологические образования на коже, образующиеся в результате патологического процесса .
Высыпания на коже (exanthema) могут быть не только при вирусных и бактериальных инфекциях, но и при заболеваниях неинфекционной природы.
Для дифференциальной диагностики высыпаний всегда необходимы данные анамнеза (заболевания среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода, ранее перенесенные заболевания, склонность к аллергии, принимаемые медикаменты, проведенные прививки), осмотр (морфология и характер расположения сыпи: сроки появления сыпи от начала болезни, цвет, наличие сгущения сыпи и ее размеры), данные картины крови и динамики заболевания, выделение специфического возбудителя при микробиологическом исследовании или обнаружение антител в динамике болезни к различным возбудителям.
Важно решить, сыпи представляют собой первичное повреждение кожи или же клинические признаки претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение).
Различаются первичные и вторичные элементы высыпаний. Первичные элементы классифицируются как розеола, пятно, папула, узелок, волдырь, пузырек, пузырь, геморрагия. К вторичным морфологическим элементам относятся пигментация и депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва, рубец, рубцовая атрофия, лихенификация, вегетация.
Розеола (roseola) - пятнышко бледно-розового, красного цвета размером от 1 до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Розеола встречается при многих инфекционных заболеваниях, особенно типична для брюшного тифа. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь (при скарлатине), в процессе разрешения они покрываются чешуйками или исчезают бесследно.
Пятно (makula) имеет такую же окраску, как розеола, размер - от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма чаще всего неправильная. Пятно исчезает при надавливании на кожу и снова появляется после прекращения давления. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь (например, при краснухе). Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь (например, при кори, аллергии).
Эритема (erythema) - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Возникает в результате слияния крупных пятен, образованных расширением сосудов не только сосочкового слоя кожи, но и подсосочкового сосудистого сплетения. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему. Эритема наиболее типична для рожистого воспаления, термических, ультрафиолетовых ожогов.
Геморрагия (haemorrhagia) - кровоизлияние в кожу в результате деструкции сосудов кожи. Имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезает при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым и, наконец, желтым (образование гемосидерина при распаде эритроцитов). Изменения цвета хорошо заметны при более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называются петехиями (реteсhiа) . Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура (ригрига hает orr hagioe). Кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм называются экхимозами (ес h утоses). Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул. Как правило, это наблюдается при тяжелом течении заболевания. Геморрагические высыпания выявляются при сыпном тифе (часто в сочетании с розеолами - розеолезно-петехиальная сыпь), других риккетсиозах, геморрагических лихорадках, сепсисе. Геморрагические элементы неправильной формы на плотной основе (звездчатая сыпь) характерны для менингококкемии, пневмококкового сепсиса. Экхимозы диаметром более 10 мм в последующем подвергаются некротизации. Мелкие кровоизлияния могут иметь и неинфекционное происхождение (капилляротоксикоз, токсико-аллергический васкулит, авитаминоз С и др.). Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называются вибицес. Кровоподтеки называются с игулляциями, более крупные кровоподтеки - суффузиями.
Папула (papula) - элемент сыпи, возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность, размер - от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи. В зависимости от формы и величины папулы бывают милиарные, величиной с просяное зерно, чаще конической формы и с расположением вокруг волосяного фолликула; в центре такого элемента заметна роговая пробка или волос. Лентикулярные папулы размером с чечевицу или горошину могут быть выпуклыми, овальными, круглыми, плоскими, многогранными. Нумулярные, монетовидные, - это папулы, возникшие в результате слияния между собой при периферическом росте крупных папул плоской формы. Слившиеся между собой папулы образуют бляшки, а при слиянии последних возникают площадки, располагающиеся на больших участках кожного покрова, величиной с ладонь и больше. Нередко при обычном клиническом обследовании ребенка очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолы от папул. С другой стороны, у одного и того же больного ребенка одновременно могут быть и розеолы, и папулы (брюшной тиф, паратифы, инфекционный мононуклеоз), папулы и пятна (корь). В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы - от 5 до 20 мм.
Бугорок (tuber c ulum) - ограниченное, плотное, выступающее над поверхностью кожи бесполостное образование диаметром от 1-2 до 5-10 мм. Бугорки образуются в результате скопления в дерме специфического воспалительного инфильтрата. Клинически бугорок сходен с папулой, однако отличается от нее тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется плотноватый инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию кожи. Бугорки наиболее типичны для кожного лейшманиоза, лепры и туберкулезных поражений кожи, третичного и позднего врожденного сифилиса.
Узел (nodus) - бесполостное, ограниченное, глубоко уходящее в глубь кожи уплотнение, часто выступающее над уровнем кожи. Величина узлов - от лесного ореха до куриного яйца и более. Образуются в результате скопления клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно на дерме. Узлы воспалительного характера имеют мягкую или тестоватую консистенцию, нечеткие границы, кожа над ними красного цвета, они склонны к быстрому разрешению. Узлы, появившиеся вследствие специфического воспаления (колликвативный туберкулез, сифилитическая гумма), имеют плотную консистенцию, резко отграничены от окружающих тканей, склонны к распаду и изъязвлению с последующим рубцеванием.
Волдырь (urtica) - островоспалительный, несколько возвышающийся над уровнем кожи бесполостной элемент величиной от 2-3 до 10-15 см и более, имеет круглую или овальную форму, часто сопровождается зудом. Цвет - от белого до бледно-розового или светло-красного. Волдырь образуется обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возникает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя кожи и одновременного расширения капилляров. Появление уртикарных элементов характерно для аллергических реакций разного происхождения (лекарственная, пищевая, холодовая аллергия), в том числе и инфекционной природы. Иногда встречается в преджелтушном периоде гепатита В.
Пузырек (vesicula) - полостной элемент размером от 1 до 5 мм, представляет собой отслойку эпидермиса. Обычно пузырьки заполнены прозрачным, мутным или кровянистым содержимым, могут ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку. Если покров пузырька вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя рубцов на коже. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу (pustula ). Отмечаются воспалительные изменения в основании и вокруг пузырька. Пустулы разграничиваются на однокамерные (ветряная оспа) и многокамерные (натуральная оспа). Группа пузырьков, располагающаяся на воспаленной коже, называется герпесом (herpes) . Везикулы характерны для герпетической и энтеровирусной инфекции, ветряной и натуральной оспы, эризипелоида и ящура.
Пузырь (bulla) - полостной элемент диаметром до 3-5 см, расположен в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Содержимое пузырей может быть серозным, кровянистым, гнойным. Они могут спадаться, образуя корочку, вскрываться, образуя эрозивную поверхность, переходящую в нестойкую пигментацию. Пузырь возникает чаще на фоне эритематозного пятна, реже - на фоне неизмененной кожи (пемфигоид новорожденных). Элементы могут располагаться как внутри эпидермиса, в шиловидном слое (вульгарная пузырчатка), так и под эпидермисом (полиморфная экссудативная эритема, герпетиформный дерматоз). Наблюдается при буллезной форме рожи, иногда при ветряной оспе, термических ожогах.
Первичные морфологические элементы сыпи включают пятно, волдырь, пузырек, пустулу, папулу, бугорок, узел.
Пятно (macula) клинически характеризуется только изменением цвета кожи. При этом по консистенции, рельефу поверхности и уровню залегания очаг поражения не отличается от окружающей нормальной кожи. Различают воспалительные и невоспалительные пятна.
Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспалительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно- красного, который чаще наблюдается при длительном существовании воспалительного процесса и при наличии замедленного кровотока (венозного). Ярко-красная или розовая окраска характерна для- артериальной гиперемии. Важным дифференциально-диагностическим признаком воспалительных пятен, как и пятен, обусловленных неправильным развитием и стойким расширением мелких поверхностных крювеносных сосудов кожи (телеангиэктазии), является их исчезновение или побледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. После прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет пятна. При длительном.существовании воспалительных пятен через сосудистые стенки выходят форменные элементы крови, вследствие чего пятна приобретают буровато-желтый оттенок.
Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (диаметром от 2-3 до 20-25 мм или-немного больше) - розеолы. Они имеют округлую или овальную форму и служат наиболее частым проявлением на коже общих инфекционных заболеваний. При некоторых инфекционных заболеваниях, такие как сифилис, брюшной и сыпной тифы, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при скарлатине и кори нередко возникает разлитая эритема вследствие слияния розеол.
Гистологическая, картина кожи в зонерозеолы характеризуется резким расширением и переполнением кровью сосудов верхней трети дермы, эндотелий которых чаще всего набухший, иногда с явлениями пролиферации. Вокруг сосудов могут образоваться небольшие инфильтраты, состоящиепреимущественно из лимфоцитов. При возникновении сифилитической розеолы к лимфоцитам примешиваются плазматические клетки. Эпидермис, как правило, не изменен (рис. 6).
Воспалительные пятна диаметром от 2 до нескольких, десятков сантиметров называют эритемой.
Множественные очаги эритемы, сливаясь, могут «захватить» весь кожный покров, в результате чего возникает эритродермия. Различают активную и пассивную эритему. Активная эритема чаще всего возникает остро, являясь признаком воспаления, поэтому наряду с расширением сосудов и увеличением кровенаполнения она сопровождается отеком. При этом кожа горячая на ощупь, субъективно отмечается жжение или зуд. Форма и цвет очагов эритемы могут быть разнообразными. Очаги эритемы, обычо имеющие овальную или круглую форму, могут увеличиваться и сливаться между собой, образуя гирляндоподобные очаги (erythema gyratum). В некоторых случаях величина эритемы может не изменяться продолжительное время (фиксированная эритема). Ярко-красная окраска, наблюдающаяся в начале развития очагов эритемы, в дальнейшем может смениться желтовато-розовой, цианотической.
Гистологическая картина кожи при эритеме характеризуется более выраженными изменениями воспалительного характера. В зависимости от этиологического фактора, кроме резкого расширения сосудов, наблюдается образование более или менее выраженного периваскулярного инфильтрата, состав которого зависит от характера заболевания, при котором развилась эритема. Эритематозные пятна возникают при экземе, нейродермите, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии и других заболеваниях. Общими признаками эритемы при указанных заболеваниях являются резкое расширение сосудов не только сосочкового слоя дермы, но и более глубоких ее отделов и выраженная отечность, особенно верхней трети дермы. Инфильтраты, как правило, небольшие, периваскулярные, состоят в основном из лимфоцитов, среди которых могут наблюдаться нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы (например, при экземе). Волокнистые субстанции в местах отека разрыхлены, но их структура и гистохимические свойства, как правило, не изменены. То же относится и к стенкам сосудов. Эпидермис чаще утолщен, иногда в состоянии выраженного акантоза (например, при нейродермите). При наличии выраженного экссудативного компонента в эпидермисе может наблюдаться межклеточный отек, иногда с образованием спонгио-тических пузырей (например, при экземе, токсикодермии).
В ряде случаев эритема может иметь нервно-рефлекторное происхождение (эритема стыда, гнева и пр.). В противоположность воспалительным эритемам, существующим обычно длительное время, нервно-рефлекторная эритема исчезает, как и возникает, очень быстро.
Пассивная эритема (цианоз) чаще всего обусловлена венознымстазом вследствие расширения капилляров и венул. Цианотические участки кожи обычно имеют синюшный или синюшно-красный оттенок. Температура кожи на этих участках снижена. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроцианоз кистей и стоп), древовидную (livedo racemosa) или сетчатую (cutis marmorata) форму. Обычно цианоз резко усиливается на холоде.
Следствием спазма или облитерации кровеносных сосудов является анемия - резкое побледнение кожи, сопровождающееся снижением температуры. Анемия, так же как эритема, может иметь нервно-рефлекторное происхождение и возникать вследствие моментальной реакции кровеносных сосудов на эмоциональный стресс (испуг, гнев).
Невоспалительные пятна могут быть обусловлены неправильным развитием в коже кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением содержания меланина и введением в кожу красящих веществ. Из пятен, образовавшихся вследствие неправильного развития в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров, характеризующийся утолщением стенок сосудов, их стойким расширением или увеличением числа мелких сосудов. Указанные изменения кровеносных сосудов могут возникнуть в период внутриутробного развития, т. е. быть врожденными (сосудистый невус), или появиться в любом периоде жизни человека. Цвет гемангиом изменяется вплоть до полного исчезновения сосудистой окраски при диаскопии, они не подвергаются самопроизвольному регрессу. Может наблюдаться врожденное недоразвитие, поверхностных кровеносных сосудовв кожи (анемический невус). Вариантом сосудистого воспалительного пятна являются также телеангиэктазии- стойкие расширения мелких сосудов, обычно образующиеся в результате нарушения иннервации поверхностно расположенных капилляров. Их можно наблюдать, например, при эритематозной стадии розацеа.
Гистологическая картина при розацеа характеризуется резким расширением просвета сосудов и утолщением их стенок, но без выраженного воспалительного компонента
(рис. 7), что указывает на наличие длительно существующих вазомоторных нарушений. Подобные изменения сосудов приводят к нарушению проницаемости их стенок, о чем свидетельствуют резкий отек дермы и трофические нарушения в коже, характеризующиеся дистрофическими изменениями волокнистых субстанций.
В результате кровоизлияний возникают геморрагические пятна. При этом наблюдается выхождение эритроцитов из русла кровеносных сосудов в окружающую ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате повреждения (разрыва) или повышения проницаемости сосудистой стенки. Окраска геморрагических пятен в ближайшие сроки после их появления красная, а затем она постепенно последовательно сменяется синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, темно-коричневой, грязно-серой.
Через 2-3 нед, иногда раньше (в зависимости от размера пятен и глубины их залегания) геморрагические пятна бесследно исчезают. По величине и форме принято различать: 1) петехии (petechiae) - точечные кровоизлияния; 2) пурпуру (purpura) - кровоизлияния диаметром до 1-2 см; 3) экхимозы (ecchymoses) - кровоизлияния диаметром более 2 см; 4) линейные кровоизлияния (vibices); 5 кровоподтеки (sugillationes). При надавливании на геморрагические пятна цвет их не изменяется.
Гистологическая картина в зоне геморрагических пятен характеризуется резким расширением сосудов, иногда стазами с периваскулярными кровоизлияниями различной выраженности. Обычно наблюдается набухание эндотелия сосудистых стенок, местами с очагами деструкции, в связи с чем, кроме кровоизлияний, в дерме обнаруживают небольшие, инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, а также дистрофические изменения вол жнистых субстанций. При экхимозах кровоизлияния, как правило, более обширные, иногда диффузные.
Пигментные пятна образуются главным образом вследствие изменения содержания меланина в коже, количество, которого может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные пятна).
Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазма, пятна при болезни Реклингхаузена и др.), после приема некоторых лекарственных препаратов (акрихин, препараты серебра, висмута), в результате проникновения в эпидермис патогенных грибов (например, при отрубевидном лишае), а также после поверхностных воспалительных процессов (дерматиты, флеботодермии и др.).
Форма гиперпигментированных пятен может быть различной. Самыми мелкими гиперпигментированными пятнами являются веснушки (ephelides), локализующиеся обычно на коже лица.
Гистологическая картина при веснушках характеризуется увеличением в пигментном пятне количества меланоцитов, меланосомы которых по структуре несколько отличаются от обычных: они длиннее и тоньше. Отмечается увеличение содержания меланина в клетках эпидермиса.
Более крупными (0,5-1 см в диаметре) являются элементы лентиго (lentigo).
Гистологическая картина при лентиго характеризуется увеличением количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса вдоль дермо-эпидермальной границы. Наблюдаются большие скопления меланина не только в ростковом слое, но и в вышележащих отделах эпидермиса вплоть до рогового слоя, а также в меланофагах сосочков дермы, которые, как и эпидермальные выросты, удлинены (рис. 8).
Крупнопятнистые гиперпигментированные элементы характерны для хлоазмы, болезни Реклингхаузена и др. Очаговые и разлитые пигментные пятна наблюдаются при склеродермии, лекарственной токсикодермии, красной волчанке и др. Меланиновые гиперхромии больших размеров носят название «меланодермйи» (например, токсическая меланодермия, меланодермия при пеллагре, болезни Аддисона, солнечном загаре). Цвет гиперпигментированных пятен от светло-желтого до коричневого или они, с цианотическим оттенком. Нередко интенсивность окраски гиперпигментированных пятен в пределах очага поражения неодинакова, вследствие чего может наблюдаться точечный или сетевидный пестрый рисунок.
Депигментированные (или гипопигментированные) пятна, как и гиперпигментированные, могут быть врожденными (альбинизм), возникать в процессе жизни человека (витилиго), развиватьсяна очагах склеродермии, псориаза, нейродермита, рубцовых изменений кожи и др.
Депигментированные пятна бывают белыми, цвета слоновой кости или розовато-белыми. Лишенные пигмента очаги поражения могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи (альбинизм, распространенная форма витилиго) или ограниченными, мелкопятнистыми (сифилитическая и псориатическая лейкодерма, мелкие пятна витилиго и др.). Волосы в пределах очага депигментации также лишены пигмента. Депигментированные пятна, например при витилиго, особено четко видны в летнее время, когда окружающая кожа под влиянием инсоляции становится гиперпигментированной.
Гистологическая картина при витилиго характеризуется следующими изменениями: эпидермис обычной толщины или слегка истончен, отростки его сглажены. Роговой слой чаще всего утолщен, зернистый, как правило, состоит из одного ряда клеток со скудной зернистостью. Шиповатый слой без особых изменений, клетки базального слоя не содержат пигмента. Меланоциты в депигментированнои коже встречаются редко. В дерме могут наблюдаться набухание и гомогенизация некоторых коллагеновых волокон, эластическая сеть без особых изменений. Сосуды, как правило, расширены, стенки их набухшие, вокруг них определяются гнездные скопления фибробластов, гистиоцитов и лаброцитов. Волосяные фолликулы на участках депигментации несколько атрофичны, устья их расширены, заполнены роговыми пробками.
Иногда депигментированные пятна необходимо дифференцировать от анемического невуса. Последний не чисто-белой окраски, а лишь несколько бледнее окружающей кожи. Для его распознавания целесообразно путем растирания вызвать гиперемию окружающей кожи.
В пределах депигментированных пятен кожный рисунок, температуры, а также процессы сало- и потоотделения обычно не изменены. Лишь в очагах лейкомеланодермии при лепре нарушается чувствительность, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике депигментированных пятен.
Что касается пятен, возникающих при отложении в коже окрашенных инородных веществ, то их цвет и форма зависят от вида вещества и характера его введения. Так, при аргирии, кароти-нодермии иногда поражаются Значительные участки кожи. Отложения в коже частиц угля и пороха имеют точечный или мелкопятнистый характер, так же как и при искусственном введении в кожу красящих веществ (татуировка). Гиперпигментированные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, характерны для васкулитов кожи.
Волдырь (urtica ) представляет собой бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие расширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения проницаемости их стенок и выхода через сосудистую стенку безбелкового серозного экссудата [Шапошников O.K., 1962], который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого на поверхности кожи внезапно развиваются ограниченные, различной формы и величины подушкообразные плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи. Уртикарные элементы вначале имеют розовато-красную окраску в связи с расширением сосудов сосочкового слоя дермы, но вскоре бледнеют вследствие сдавления экссудатом кровеносных сосудов в зоне развития волдыря. Таким образом, в типичном случае развившийся уртикарный элемент имеет фарфорово-белую окраску в центре и розовато-красную по периферии.
Волдырь исчезает так же быстро, как и появляется, но в некоторых случаях может существовать довольно длительное время (urticaria perstans). Обычно уртикарные элементы имеют выраженную тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой с образованием кольцевидных, гирляндоподобных очагов, напоминающих географическую карту.
В редких случаях вследствие резко выраженного экссудативного процесса на поверхности волдыря может образоваться пузырек или даже пузырь, наполненный серрзным или серозно-гемор-рагическим содержанием. При возникновении волдыря, как правило, отмечаются зуд и жжение. Нередко развитие уртикарных высыпаний сопровождается повышением температуры тела и общим недомоганием.
Гистологическая картина характеризуется выраженным отеком сосочкового и подсосочкового отделов дермы, сопровождающимся резким расширением сосудов, особенно лимфатических. Воспалительных инфильтратов обычно не обнаруживают, но иногда они наблюдаются в небольшом количестве. В эпидермисе может отмечаться умеренный спонгиоз.
Волдыри являются основным морфологическим элементом крапивницы, возникают при сывороточной болезни, ангионевротическом отеке Квинке и при ряде дерматозов (токсикодермия, герпетиформный дерматит Дюринга, флеботодермия и др.). У некоторых лиц волдыри развиваются на внешне не измененной коже после незначительного механического раздражения (аутографизм, или urticaria factitia). При разрешении волдыря изменений на коже обычно не остается, за исключением в редких случаях пигментации (urticaria cum pigmentatione).
Пузырек (vesicula) - мелкое полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек обычно возвышается над уровнем кожи в виде элемента полушаровидной формы диаметром 1,5-5 мм. Однако в ряде случаев, например при дисгидрозе, пузырьки могут не возвышаться над кожей, а как бы просвечивать, находясь с ней на одном уровне. Это зависит от глубины залегания пузырька и анатомо-гисто-логических особенностей кожи (толщина рогового слоя и др.). Обычно вследствие отека, являющегося неотъемлемым условием развития пузырька, он расположен на эритематозном основании (например, при герпесе, экземе). На ладонях и подошвах пузырьки могут располагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее наподобие саговых зерен (например, при дисгидрозе). Обычно образуется большое количество пузырьков. Они имеют тенденцию сливаться между собой, образуя многокамерные элементы. Высыпания могут располагаться группами (герпетиформные пузырьки), возникать на поверхности узелков (например, при почесухе).
Гистологическая картина характеризуется экссудативными изменениями, сопровождающимися спонгиозом и образованием однокамерных пузырьков, как, например, при буллезном дерматите (рис. 9), экземе, или многополостных, как, например, при герпесе. При появлении однокамерных пузырьков спонгиоз может быть выражен в различных отделах эпидермиса. Затем вокруг пузырька происходит пролиферация эпидермиса и пузырек, как бы поднимаясь кверху, локализуется уже в верхних отделах росткового слоя или под роговым слоем. Иногда наблюдается акантоз, в роговом слое - различное количество паракератотических клеток и корки. Воспалительный инфильтрат в дерме локализуется в основном вокруг расширенных сосудов и состоит из лимфоидных клеток, иногда с примесью нейтрофильных лейкоцитов и эозинофилов. После того как пузырек лопается, на его месте остается эрозия, по размерам соответствующая пузырьку. Содержимое пузырька ссыхается в корку. В некоторых случаях, в частности при экземе, экссудат продолжает выделяться из пузырька, не ссыхаясь. Это приводит к мокнутию, нередко захватывающему большие участки кожи, на которой имеется масса слившихся пузырьков.
При герпесе эрозивные участки на месте бывших пузырьков имеют полициклические очертания, а при опоясывающем лишае располагаются группами по ходу пораженного нерва, что имеет важное значение, в дифференциальной диагностике. После разрешения пузырька изменений на коже не остается.
Пузырь (bulla) - полостное образование диаметром 0,5 -7 см и более, содержащее жидкость. Границы пузыря обычно четкие, очертания округлые или овальные. Пузырь выступает над уровнем окружающей кожи.
В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, о чем свидетельствует быстрое спадение их после прокола. Однако при слиянии нескольких пузырей или крупных пузырьков (в частности, при эпидермофитии) могут образоваться многокамерные пузыри.
В ряде случаев пузыри имеют неправильные очертания и по форме и размерам могут соответствовать участку воздействия экзогенного раздражителя (в частности, при ожогах, токсическом действии некоторых растений). Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой, содержимое - серозным или геморрагическим. Пузыри, подобно пузырькам, могут располагаться на воспалительном основании и быть окружены зоной гиперемии (при герпетиформном дерматите Дюринга, буллезной форме рожи, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии). В других случаях (вульгарная, листовидная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, пемфигоид Левера и др.) пузыри возникают на внешне неизмененной коже.
Г истологическая картина. Место расположения пузырей, определяемое при гистологическом исследовании, имеет важное значение в дифференциальной диагностике. Пузырь может находиться внутри- или субэпидермально. Различают несколько типов пузырей.
В основе развития субкорнеальных, спонгиотических пузырей лежит межклеточный отек (спонгиоз), сопровождающийся инфильтрацией мононуклеарными элементами, мигрирующими в эпидермис из верхних отделов дермы, и растяжением десмосом, которые затем исчезают.
Акантолитические пузыри образуются в результате растворения межклеточной цементирующей субстанции, что приводит к нарушению связей между отдельными эпидермальными клетками. Акантолитические пузыри возникают преимущественно в супраба-зальной области при вульгарной пузырчатке (рис. 10), болезни Дарье и в субкорнеальной при листовидной пузырчатке.
Вирусные пузыри образуются в результате проникновения в эпидермалъные клетки вирусов.
Существуют два типа изменений эпидермальных клеток баллонирующая и ретикулярная дистрофия. Баллонирующая дистрофия резко выражена при вторичном акантолизе в базальном слое. Пузыри, образующиеся в результате деструктивных изменений базальных клеток эпидермиса, имеют субэпидермальную локализацию (рис. 11), так же как пузыри, развивающиеся вследствие деструктивных изменений базальной мембраны. При гистологическом исследовании таких пузырей отмечается истончение или отсутствие ШИК-положительной базальной мембраны, а при электронной микроскопии - повреждение полудесмосом, базальной пластинки или крепящих фибрилл. Изменения в дерме при указанных разновидностях пузырей зависят от вида заболевания, при котором они развились.
Пузыри могут возникать в результате действия экзогенных и эндогенных факторов. Однако каковы бы ни были этиологические факторы, главную роль в образовании внутриэпидермального пузыря играют предварительное дегенеративное повреждение эпителиальных клеток (бзллонирующая и вакуольная дистрофия), утрата связей между ними, развитие спонгиоза и акантолиза. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен Никольского (отслаивание верхних слоев эпидермиса при механическом воздействии) являются критериями дифференциальной диагностики истинной пузырчатки и других пузырных дерматозов (см. главу 8).
При подэпидермальных пузырях, образующихся вследствие отека сосочкового слоя дермы и нарушения структуры базальной мембраны, скопившийся экссудат отслаивает эпидермис от сосочкового слоя дермы, что наблюдается при многих дерматозах (экссудативная многоформная эритема, буллезная токсикодермия, буллезная форма рожи, пеллагра).
При регрессе пузыря его покрышка лопается и образуется эрозия, по краям которой расположены обрывки покрышки. Особенно быстро вскрываются пузыри, локализующиеся на слизистой оболочке полости рта и в естественных складках кожи. Образовавшиеся эрозивные поверхности могут долго не эпителизироваться (например, при вульгарной пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и др.). Однако чаще содержимое пузыря быстро ссыхается в корку, после отторжения которой не остается никаких следов. В случае подэпидермального расположения пузыря в результате повреждения сосочкового слоя дермы на месте пузырей могут остаться рубцы (например, при врожденном буллезном эпидермолизе, порфириновой болезни, ожогах и др.).
Пустула, или гнойничок (pustula), - полостное образование с гнойным содержанием. Величина пустулы различна - от 1,5- 5 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Форма пустулы может быть шаровидной, конусообразной, плоской. В зависимости от глубины залегания в коже различают поверхностные пустулы, располагающиеся в пределах эпидермиса, и глубокие, локализующиеся в дерме. Поверхностные пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корочки, по отторжении которых остается лишь временная гиперпигментация кожи, называют импетиго.
Гистологическая картина при импетиго, вызываемом как стрептококковой, так и стафилококковой инфекцией, характеризуется наличием пустулы под роговым слоем, заполненной фибрином и полиморфно-ядерными лейкоцитами с небольшим содержанием лимфоцитов. Иногда в ней можно видеть акантолитические клетки, образующиеся в результате воздействия протеолитических ферментов лейкоцитов. В ростковом слое эпидермиса, под пустулой, выявляют спонгиоз и нейтрофильные лейкоциты. В верхнем слое дермы расположен умеренный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и лимфоцитов.
Пустулы, развивающиеся вокруг волосяного фолликула, называют фолликулитами. Они имеют вид конусообразного гнойничка, окруженного эритематозным венчиком. Различают остиофолликулиты, при которых пустула локализуется в устье волосяного фолликула (в центре она пронизана волосом), поверхностные фолликулиты, характеризующиеся тем, что пустула захватывает верхнюю часть или две трети волосяного фолликула, и глубокие фолликулиты, когда гнойный процесс распространяется на весь волосяной фолликул. Для глубоких фолликулитов характерны более яркая окраска элемента и болезненность инфильтрата. В глубокой фолликулярной пустуле может образоваться некротический стержень (например, при фурункуле), после нее остается рубец.
Нефолликулярная поверхностная пустула - фликтена - напоминает пузырь с вялой покрышкой и характерна для стрептококковых поверхностных пиодермитов. Нефолликулярную пустулу, развивающуюся в дерме, называют э к т и м о и. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками вследствие того, что продолжается нагноительный процесс, и в результате образуется рупия. При разрушении покрышки эктимы или насильственном отторжении корки рупии возникает глубокий дефект - язва, после заживания которой остается рубец.
Гистологическая картина при эктиме в отличие от импетиго характеризуется распространением
патологического процесса с эпидермиса на дерму с образованием язвенного поражения. Эпидермис по краям язвы, как правило, в состоянии акантоза, соединительная ткань подлежащих участков дермы может быть некротизирована и инфильтрирована лейкоцитами. Капилляры в верхней трети дермы расширены как по периферии, так и в центре очага, может возникнуть тромбоз.
Гнойнички, образующиеся вокруг сальных желез, называют акне (угри). Они имеют конусовидную форму и могут располагаться поверхностно (вокруг выводных протоков сальной железы) или глубоко в дерме (при вовлечении в процесс всей сальной железы). В последнем случае при разрешении акне остается рубец.
Основной причиной возникновения гнойничков являются патогенные микроорганизмы - стафилококки и стрептококки. Развитию пиогенного процесса способствует снижение защитных сил организма, обусловленное гиповитаминозом, нарушением иммунологических процессов и др.
К разновидности гнойничка с гистологических позиций можно отнести спонгиоформную пустулу Кого я, представляющую собой многокамерную пустулу, локализующуюся в верхней части эпидермиса и характеризующуюся наличием мелких полостей, заполненных нейтрофилами, среди которых находятся деструктивно измененные эпителиальные клетки в виде остатков оболочек (рис. 12). Эпидермис обычно в состоянии акантоза, местами в нем выражен межклеточный отек. В дерме отмечаются различные изменения в зависимости от заболевания, при котором встречается пустула Когоя, но всегда наблюдаются отек, особенно сосочкового слоя, расширение сосудов и инфильтрация различной степени выраженности (в основном нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоцитов). Этот тип пустулы встречается при пустулезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе и кандидозе.
Папула, или узелок (papula) - бесполостное, поверхностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции, обычно подвергающееся обратному развитию без образования рубца.
Папулы могут быть воспалительными или невоспалительными. Воспалительные папулы обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отеком. Обычно такие папулы при надавливании на них бледнеют. Воспалительные папулы характерны для экземы, псориаза, вторичного сифилиса, нейродермита, красного плоского лишая и других дерматозов.
Папулы невоспалительного характера возникают вследствие разрастания эпидермиса (например, обыкновенные бородавки), отложения в дерме продуктов обмена - холестерина, амилоида, слизи, кальция и др. (например, ксантома) или разрастания ткани дермы (например, папиллома). В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса в различных слоях кожи принято различать дермальные, эпидермальные и смешанные - эпидермально-дермальные папулы, хотя подобное деление условное.
Гистологическая картина. Эпидермальные папулы могут образоваться в результате эпителиальной гиперплазии, как, например, при бородавках, контагиозном моллюске (рис. 13), псориазе и эпителиоме, а также меж- и внутриклеточного отека, в частности при экземе. В основе эпидермальных папул лежит пролиферация клеток эпидермиса (например, при псориазе) или увеличение их объема вследствие отека и дистрофических изменений (например, при экземе). При папулах дермального происхождения, например сифилитических (рис. 14), наблюдается воспалительная инфильтрация дермы. Инфильтраты в папулезных элементах в основном имеют периваскулярную локализацию, но иногда, сливаясь, располагаются более диффучно. Состав инфильтрата может быть различным в зависимости от этиологического фактора, но в основном он содержит лимфоидные клетки, гистиоциты, фибробласты.
Иногда среди них находится большое количество плазматических (например, при сифилисе) или эпителиоидных и гигантских клеток. Примером эпидермально-дермальной папулы может служить папула при красном плоском лишае (рис. 15), при котором гиперпластические процессы в эпидермисе, сопровождающиеся гиперкератозом, сочетаются с выраженной инфильтрацией в дерме, имеющей полосовидный характер. В этом случае инфильтрат состоит в основном из лимфоидных элементов.
Величина папул различна. Различают милиарные (диаметром 1 -1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) папулы и более крупные папулы - бляшки. Последние нередко образуются вследствие слияния более мелких папул.
Форма и очертания папул различны. Они могут быть заостренными и иметь конусовидную форму (при болезни Девержи), уплощенными (при красном плоском лишае, нейродермите, плоских бородавках), полигональными (при красном плоском лишае), округлой, полушаровидной формы.
Поверхность папул может быть гладкой или покрыта чешуйками. При одних дерматозах (болезнь Девержи и др.) чешуйки прикреплены плотно и отторгаются с трудом, при других (каплевидный парапсориаз, псориаз) - отторгаются довольно легко. На поверхности папул при красном плоском лишае можно видеть пуп-ковидное вдавление и сероватые полоски (сетка Уикхема). Поверхность папул может быть покрыта плотными гиперкератотическими бородовчатоподобными наслоениями (при бородавчатом красном лишае, бородавчатом туберкулезе кожи, болезни Дарье и др.).
В ряде случаев на папулах располагаются другие морфологические элементы: пузырьки (папуловезикулы), пустулы (папуло-пустулы). При некоторых дерматозах (папулонекротический туберкулез кожи) папулы сочетаются с некротическим процессом или геморрагическими изменениями, что приводит к их изъязвлению (некоторые формы васкулитов кожи). В подобных случаях на месте папул может образоваться рубец. При локализации папул в складках, местах трения отмечается их избыточный рост и на поверхности папул развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию с образованием кондилом. Яркий пример такого процесса - широкие кондиломы при вторичном сифилисе.
Тенденция к периферическому росту и слиянию папул - довольно частое явление при многих дерматозах (псориаз, нейродермит, экзема, красный плоский лишай и др.). В отдельных случаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рассасываются, что приводит к образованию кольцевидных элементов (например, при псориазе, красном плоском лишае).
Окраска папул может быть разной: розовато-красной, желтовато-серой, цианотической, ливидной, черной; они могут быть также цвета нормальной кожи.
Бугорок (tuberculum) - бесполостное образование, возникающее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки) или развития фиброзной ткани и скопления в дерме невоидных пигментных клеток (невоспалительные бугорки).
При разных заболеваниях бугорки различаются гистологическими особенностями, имеющими решающее значение в дифференциальной диагностике.
Гистологическая картина. Бугорок как типичный элемент сыпи наблюдается при таких заболеваниях, как туберкулез, сифилис, лепра. Для гистологической картины бугорка характерно наличие гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток с примесью гигантских, т. е. бугорок имеет туберкулоидное строение (рис. 16). Туберкулезной инфекции свойственно образование вокруг эпителиоидно-клеточной гранулемы лимфоцитарного вала и казеозного некроза в центре бугорка, с последующим размягчением и замещением его соединительной тканью. Для сифилитической гранулемы характерно наличие большого количества плазматических клеток и фибробластических элементов, в результате чего она склонна к рубцеванию. Могут наблюдаться также некробиотические изменения.
При лепре бугорок сходен с туберкулезным, однако некроз в нем никогда не развивается.
Бугорки, особенно в начале своего развития, по величине, цвету, консистенции имеют большое сходство с узелками. Они представляют собой элементы, незначительно возвышающиеся над окружающей кожей или находящиеся на одном уровне с ней и залегающие глубоко в дерме. Диаметр бугорков колеблется от 3-5 мм до 2-3 см, цвет может быть различным - от розовато-красного или желто-красного до медно-красного, бронзового, цианотического. При диаскопии цвет бугорков может меняться (туберкулезные бугорки), это используют с диагностической целью. Консистенция бугорков плотная или тестоватая. Таким образом, важной характеристикой бугорка с точки зрения диагностики является сопротивляемость элемента давлению пуговчатого зонда. В частности, при туберкулезных бугорках вследствие разрушения эластической ткани пуговчатый зонд проваливается, вызывая кровотечение, или (при легком надавливании) оставляет ямку (симптом Поспелова). Цвет и консистенция бугорков, как и гистологическая характеристика, имеют важное значение в дифференциальной диагностике.
Бугорки обычно имеют четкие границы, возникают на ограниченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группировке. При этом в одних случаях бугорки располагаются близко друг к другу, но не сливаются (например, при сифилисе), в других - сливаются, образуя ограниченный инфильтрат (например, при туберкулезе). В отличие от узелка на месте бугорка остается рубец (в случае его распада с образованим язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).
Узел (nodus) - ограниченное плотное образование диаметром от 1-5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Узлы могут быть обусловлены развитием различных патологических процессов, чаще воспалительного характера (воспалительные узлы). Воспалительные узлы характерны для узловатой эритемы, инфекционных заболеваний. Они могут развиваться остро, например, при узлов