Министерство общего и профессионального образования Российской Федерации

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Медицинский институт

Кафедра педиатрии

История болезни

Выполнил: студент 406 "Б" группы

отд. «Лечебное дело»

Проверил: кандидат медицинских наук,

доцент кафедры педиатрии

Саранск – 2012 г.

Паспортные данные

Пол – женский

Возраст – 14 дней

Дата рождения – 17.02.12

Дата поступления – 17.02.12

Родители: мать – Надежда, 33 года, отец –Валерий, 35 лет

Дата курации: 02.03.12
Предварительный диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Клинический диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы постгипоксического генеза.

Жалобы при поступлении в клинику: отсутствуют.

Жалобы на день курации: снижение аппетита, вялость, беспокойство.
Anamnesis morbi :

При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Проведенная терапия: ИВЛ 6 дней, оксигенотерпия 1 день, ампициллин №8, амикацин №7, инфузионная терапия с электролитами, кардиотоники (дофамин, добутамин). Состояние стабилизировалось. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ОПНИД 24.02.2012 г. Диагноз при переводе: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени. Проведенная терапия: с 17.02.2012 ампициллин 130 мг в/м 2 раза в день, с 18.02.2012 амикацин 25 мг в/м 1 раз в день, с 24.02.2012 инфузионная терапия с электролитами (раствор глюкозы 10% - 150 мл + хлорида калия 4% - 7 мл + сульфата магния 25% - 2 мл в/в капельно со скоростью 10 мл/ч), с 24.02.2012 лактобактерин 5 доз 2 раза в день внутрь, с 27.02.2012 урсофальк 1,5 мл 1 раз в день. На фоне лечения отмечается положительная динамика.
Anamnesis vitae :

Родилась от третьей беременности. Всего беременностей у матери – три. Первые 2 беременности протекали без патологии. Первые роды в 2001, вторые – в 2006 году. Протекали нормально. Третья беременность протекала на фоне Хронической гипоксии плода, Миомы матки, ЦМВ, ВПГ. Угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели – Маточно-плацентарная недостаточность. Материально-бытовые условия во время беременности удовлетворительные, питание регулярное, рациональное, в достаточном количестве.

Родоразрешение произведено на 37 неделе в РПЦ путем операции Кесарево сечение. Околоплодные воды светлые, предлежание головное.

Состояние при рождении тяжелое в связи с наличием симптомов дыхательной недостаточности и церебральной ишемии на фоне незрелости и недоношенности. Вес при рождении 2515 г, рост 46 см, окружность головы 32 см, окружность груди 31 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Закричала сразу, крик писклявый, постанывания, поза флексорная. Кожные покровы розовые, пастозность мягких тканей, обильная первородная смазка, белого цвета, большой родничок 1,5 х 1,5 см, не напряжен, мышечный тонус понижен, гипорефлексия. Пуповинный остаток отпал на день, заживление пупочной ранки. Физиологическая убыль массы тела 150 г. на 5 день жизни. Желтуха появилась на 3 день жизни (субиктеричность кожи и склер) и сохранилась до момента курации (субиктеричность склер). Первое прикладывание к груди на 7 сутки (первые 6 суток проводилась ИВЛ).

Вскармливание естественное. Режим кормления свободный. Аппетит хороший. Дефекация 5 – 6 раз в сутки, стул желтый.

Фиксирует взгляд на движущемся предмете с 10 дня жизни. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

При рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ.

Вакцинация против гепатита В и БЦЖ-М – медотвод.

Семейный анамнез. Мать - Кижаева Надежда Павловна, 33 года, до зачатия ребенка часто болела респираторными заболеваниями, неоднократно находилась на стационарном лечении, вредных привычек нет. Контакт с явными мутагенами отрицает. Отец – Кижаев Валерий Николаевич, 35 лет вредных привычек не имел, контактов с мутагенами отмечено не было, перенесенные заболевания ОРЗ, ангина, пневмония. Признаков хронических и генетических заболеваний у родителей не отмечалось. Детей в семье двое 11 и 6 лет. Дети здоровы.

Бытовые условия удовлетворительные. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели отмечено не было.

Status praesens

Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,4 о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна.
Нервная система. Реакция на осмотр вялая. Носогубные складки симметричные. Реакция зрачков на свет живая, роговичный, коньюнктивальный, орбикулопальпебральный рефлексы живые. Фиксирует взглядом движущийся предмет. Глотательный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы ослаблены D = S. Объем пассивных движений в конечностях увеличен. Защитный рефлекс сохранен. Хватательный рефлекс Робинсона ослаблен. Рефлекс Моро ослаблен. Рефлекс Галанта отсутствует. Рефлексы опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру отсутствуют. Рефлекс Переса слабо положителен. Сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы, рефлекс Бабкина положительны. Симптом Бабинского положителен.
Физическое развитие. Центильный метод.

Сумма коридоров = 5. Разность между коридорами = 1.

Заключение: микросоматотип, гармоничное развитие.
Оценка физического развития по эмпиричесаким формулам

Уровень физического развития средний, ребенок развит гармонично.
Оценка физического развития по индексам.

Окружность голени – 7,5 см

Окружность бедра – 10,5 см

Окружность плеча – 7,5 см
Индекс упитанности Чулицкой = 3 * ОП + ОБ + ОГ – рост = 3 * 7,5 + 10,5 + 7,5 – рост = -5,5 (недостаточное питание ребенка)

Индекс Эрисмана = ОГр – Р/2 = 31 – 46/2 = 8 (норма)

Массо-ростовой индекс Вервека = Р, см / (2 * В, кг + ОГр, см) = 46 / (2 * 2,622 + 31) = 1,27 (умеренная долихоморфия)

Индекс Кетле = В, кг / Р 2 , м = 2,622 / 0,46 2 = 12,3
Исследование органов и систем.

Кожные покровы мраморной окраски, субиктеричны, периоральный, периорбитальный цианоз. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, теплая. Волосы пушковые, мягкие. Ногти овальные, розовые, без патологических изменений, доходят до кончиков пальцев.

Слизистые розовые, чистые, влажные, без патологических элементов.

Склеры субиктеричны, инъецированных сосудов нет.

Подкожно-жировая клетчатка развитие умеренное. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Мышцы. Степень развития соответствует возрасту, развитие симметричное. Тонус – понижен. Болезненность при пальпции и при движениях – отсутствует.
Костная система. Голова округлой формы, размер соответствует возрасту. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, малый родничок не пальпируется, деформаций нет. Зубы отсутствуют. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, безболезненны при пальпации. Суставы без деформации и дефигурации, объем движений полный, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Позвоночник - располагается по средней линии, физиологических и патологических изгибов нет.
Дыхательная система. Форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная, ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются. Дыхание носовое. Тип дыхания смешанный. ЧД 48 раз в минуту, аритмичное, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Дыхание проводится по всем легочным полям, ослаблено, западение грудины и втяжение межреберных промежутков при дыхании. Перкуторный звук - легочный.

показатель	Справа	Слева
Верхние границы	Не определяются	Не определяются
Нижние границы
l. parasternalis	верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis	нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
по l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
по l. scapuiaris	10 ребро	10 ребро
по l. paravertebralis		на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Границы легких - соответствуют возрастной норме. Подвижность легочных краев – 1см с обеих сторон. Аускультация: Дыхание - пуэрильное по всей поверхности легких. Хрипы - отсутствуют. Шум трения плевры - не определяется.
Сердечно-сосудистая система. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен, частота пульса - 130 уд/мин. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

Аускультация:

Тоны сердца – приглушены, ритмичные. Громкость 1 и 2 тона одинаковая. Расщепления и раздвоения нет. Отмечается короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Носит функциональный характер. Патологических шумов на сосудах не выслушивается. АД 75/30 мм. рт. ст.
Система пищеварения. Губы - бледно-розовые. Рот: энантема - отсутствует. Цвет слизистых оболочек - бледно-розовый, язвочки – отсутствуют, кровоизлияния – отсутствуют, влажность - нормальная. Рвота - отсутствует. Язык: розовый, налета нет, влажный, рисунок выражен слабо. Отклонение и тремор языка не наблюдается. Глотка: цвет слизистой - бледно-розовый. Слюнные железы - не увеличены. Аппетит сохранен. Живот: Форма не изменена, симметричный, не западает, не вздут. Перистальтика не видна. Участвует в дыхании. Асцит - отсутствует. Перкуторный звук - тимпатический. Напряжение стенки живота, болезненность не выявлены. Расхождение прямых мышц живота - отсутствует. Глубокая: сигмовидная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 1 – 2 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, слепая кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, диаметром 2 – 3 см, безболезненного при пальпации, не урчащего, нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного тяжа диаметром 2 см, умеренной плотности, безболезненного, не урчащего; восходящая ободочная кишка прощупывается в виде подвижного вертикально расположенного эластического тяжа, диаметром 2 см, безболезненного, не урчащего. Поперечно-ободочная кишка прощупывается в виде подвижного эластического тяжа, безболезненного при пальпации, не урчащего диаметром 2 см. Желудок не удалось пропальпировать из-за беспокойства ребенка. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника умеренной интенсивости. Область правого подреберья неизменена. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Стул: Кратность – 4-5 раз в день. Консистенция - мягкий. Цвет - желтый. Примесь крови, зелени, слизи, нет.
Органы кроветворения. Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные. По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные. Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют. Селезенка не пальпируется. Размеры при перкуссии: 5 х 3 см.
Мочеполовые органы. Выпячивание над лобком - отсутствует. Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание – безболезненное, 20 – 22 раза в сутки Диурез соответствует возрасту. Цвет мочи - желтый. Порции мочи обычные. Развитие половых органов соответствует возрасту. Яички опущены в мошонку.

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г. С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед. Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологической несовместимостью в системе мать-плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.
Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение - относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ. Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт, ст.

В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S - Т. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4-5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.

Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).

Сегодня в гостях у нас в гостях мама Аня, которая поделилась с нами своей невероятной историей планирования, рождения и борьбой за жизнь своего недоношенного ребенка, борьбой за право быть счастливой мамочкой.

Планирование беременности «на костылях»

Накануне того лета я сломала ногу. Срасталась кость долго, тем более что я диабетик.

Каждый мой поход в поликлинику за инсулином заканчивался таким диалогом с врачом-эндокринологом «Здравствуйте!…Пора беременеть!» Моя врач очень-очень настаивала. Но и мы с мужем были не против.

На удивление мои сахара были в идеальном состоянии, а значит пришло то время, когда пора. Но беременеть сразу после того, как сняли гипс, мне было немного страшновато.

Беременность с патологией

Две полоски на тесте не заставили себя ждать. Врачи ЖК удивлялись и спрашивали «А у тебя точно диабет? » Ни , ни токсикоз меня не беспокоили, маленький компактный животик и горы сладостей! Это было самое-самое волшебное время! Чувствовала себя прекрасно!

Но, мне надо было по обязательной госпрограмме проходить стационарное наблюдение (лечение) в гинекологии, состоять на диспансерном учете, и следить за резусом (конфликт с резусом мужа).

А это означало: каждые 10 дней сдавать анализы, сидеть в очередях на прием к врачам, отстаивать какие-то непонятные стереотипы необразованного персонала вроде «Ты, что же делаешь? Тебе же нельзя беременеть! Ты родишь больного! » и прочие грубости.

Все шло гладко. Мы договорились с врачом о родах. Меня даже пускали на естественные роды!

Но, кому-то не терпелось.

Муж устал ждать

Да-да, ему и не терпелось) Он хотел поскорее увидеть сына! И вот меня оставляют на выходные в стационаре, что бы «закрепить и подкормить ребеночка». Предупредили, что капельницы «тяжелые» и под ними будет плохо. Я терпела. А в понедельник пришла врач и случилось экстренное .

Позже, когда все завершилось, мне сказали, что было побочное действие какого-то лекарства: гипертермия, а в следствие – гипоксия плода.

«Покажи, как белят потолки!»

Я и мой ребенок были оба 50на50. У малыша не раскрылись легкие, потому что шла 33-35 неделя беременности! Мне ставили угрозу из-за кровотечения, которое не могли остановить. Нам пришлось выкарабкиваться! И мы это сделали! Родись ребенок раньше – легкие бы не спадали…вот такие особенности 7 и 8-го месяцев беременности.

Когда я пришла в себя, я боялась спросить как сын!(Я боялась потом целую неделю, и никто мне ничего не говорил!) К тому же я была подключена к ИВЛ, которое жутко мешало дышать. И никто, мне казалось, не собирается убрать эту чертову трубку из гортани! Минут через 5, которые для меня тянулись вечность, ко мне подошла медсестра и попросила показать, как белят потолки. ну что бы вы подумали, прийдя в себя после наркоза, задай вам такой вопрос? А это был тест на проверку сознания, который я провалила с первого раза! Второй раз пришлось тянуться до самого потолка. И с того момента началось самое ужасное.

Рассказ о добром докторе, который хотел все удалить, и о другом докторе, который принес волшебную пилюлю, пропускаю!

Утро, которое оказалось вечером

Я потеряла ощущение времени. О ребенке помню лишь как сквозь сон слова, которые я так старалась услышать в операционной: мальчик, 51 см, 3351. Вот какой богатырь! Он должен жить!

Но легкие не раскрывались. И в детской реанимации не было нужного препарата…Муж собрался ехать за ним в соседний город, но нам чудом повезло и одна-единственная ампула нашлась в аптеке в нашем городе! Но она не помогала. Не дышал он сам. За него полностью дышал аппарат! И так 12 дней.

Что нам только не говорили…и что только не пророчили нашему !

Но мы боролись! И стали дышать сами!

14 палата

Палата для тяжелых недоношенных детей. Первые две недели мы лежали там втроем. Разрешили приходить мужу, дежурить ночью. Нам надо было следить за дыханием ребенка, которое часто останавливалось. Постоянные санации, процедуры…ни минуты времени даже сходить в туалет! Кислород в кювез, круглосуточные капельницы, вазофиксы и бабочки, от которых синели руки, ноги ребенка, родничок…анализы на сахар крови малыша, по три-пять раз в сутки. Он даже перестал дергать ножкой и не сопротивлялся, когда таким большим скарификатором кололи такие крошечные пальчики, пяточки. А чего стоило наблюдать как электроотсосом из дыхательных путей убирали мокроты, потому что новорожденные не умеют откашливать.

Все старались и верили! И вот, малыш стал кричать, сосать пустышку, но сам не ел, кормили через катетер. Стала проходить . Он стал держать температуру тела. И вот нас переселили из кювеза в кроватку с подогревом, потом в простую кроватку, в другую палату, и запретили папе ночевать в больнице). И наконец-то мы стали сосать сами! Ура! Месяц в больнице – и мы дома!

И снова в реанимации

Все было хорошо ровно две недели. Через 2 недели мы поняли, что такое ребенок после ИВЛ. Попадаем снова в реанимацию с внебольничной пневмонией. Легкие – слабое место деток, которые находились на аппаратном дыхании. И еще неделя. Некоторые врачи боялись даже предполагать, каким «овощем» будет ребенок после этого случая. Но и тут они ошиблись)

Через месяц мы вернулись домой, втроем) Спасибо нашему Ангелу-хранителю — нашему врачу!

Не перевелись богатыри на земле русской!

Он все делал вовремя и даже раньше календаря развития ребенка! Никто до сих пор и не верит, что он пережил такое! А мы, его родители, до сих пор не верим, что нам даровано такое Чудо!

Стерильный ребенок и коклюш

Да, мы еще без прививок. Сначала медотвод. Потом трудные зубы – это единственные проблемы здоровья, с которыми мы столкнулись до недавнего времени.

И как только речь заходит о прививках, у нас начинаются какие-то мелкие неприятности в виде легких простуд на фоне прорезывания. Итог: 16 зубов и подхваченный «где-то» коклюш, который мы стойко перенесли! Прививки у нас в ближайшем будущем и надеемся, что все будет хорошо!

Послесловие…или сон о красном лотосе

На пятый день после родов ко мне в палату пришла эндокринолог спросить как дела, проверить как я «заживаю». Спрашивала про ребенка, но я ничего не могла ни ответить, ни спросить: так страшно не было никогда. И потом она тихонечко сказала: «Мои девочки ездили к нему. Все хорошо. Но он еще сам не дышит». Это было самым приятным событием в моей жизни: я точно теперь знала, что мой мальчик жив!!! А накануне мне приснился красный лотос. Я почему-то запомнила этот сон так хорошо!

Вот такая история о наших родах и о .

Моя патология – диабет – никак не отразилась на беременности. Врачебная ошибка…да даже и не ошибка это! Ведь мы знаем, что в список побочных случаев попадают даже такие как один на тысячу, десять тысяч. И я оказалась той единственной. Но и это не отняло у меня возможность познавать радость материнства!

Если не факт о недоношенности, который остался только неким штампом в медкарте, никто бы и не догадался о том, через что прошел мой Сын! Кстати, ему уже почти 2 годика.

Послесловие

Я как-то спросила у одной из медсестер, закрепленных за нашей палате, о девочках, которые работают в отделении патологии и отделении недоношенных детей: не боятся ли они после всех этих случаев рожать?

Ответ был: «боятся». Но я знаю, что прекраснее мам в мире не найти и страх забудется!

Я видела ребенка размером с ладошку. Я слышала рассказы соседей по палатам. Я жила в том доме, где дети и мамы живут месяцами, живут по полгода. Я видела глаза медсестры после тяжелого ребенка, которого не за что было взять, что бы выложить на живот, он был весь в швах. Но даже после такого эти дети растут, живут, радуются и радуют своих родителей! И те, кто боятся, завидуют этим семьям.

Мне больше нечего сказать, кроме слов благодарности медперсоналу, врачам от Бога.

Вот так Аня и ее сыночек справились со всеми трудностями. Пусть теперь у вас впереди будет только длинная, светлая и радостная дорога! Анечка ведет свой блог «Трямтрямдия » где вы можете поближе познакомиться с ней и ее семьей.

Да хранит вас Господь!

Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.

Стресс при рождении.

Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.

После роддома.

После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.

Основное об уходе.

Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать перепада температуры и сквозняка.

Массаж.

Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.

С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.

Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.

Н.А. Ильенкова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - Т. 71, № 5. - С.108-113.

6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Physiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.

7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P. 675-707.

8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.

12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - P209-216.

14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.

1. Bokonbaeva, S.D. Neirosonografiya nedonoshennyh novorozhdennyh detei s nizkoi massoi tela pri rozhdeniyi /

S.D. Bokonbaeva, N.V. Vyzhiganina // Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo slavyanskogo universiteta. - 2011. - T. 11, № 3. - S.87-91.

2. Klassifikaciya posledstvii perinatal"nyh porazhenii nervnoi sistemy u detei pervogo goda zhizni / N.N. Volodin, A.S. Burkova, M.I. Medvedev // Ros. associaciya specialistov perinatal"noi mediciny. - 2005. - S.67-79.

3. Idrisova, R.M. Neirovizualiziruyuschie osobennosti golovnogo mozga u detei rannego vozrasta s sudorogami pri perinatal"nyh porazheniyah mozga / R.M. Idrisova, A.M. Aliskandiev // Astrahanskii medicinskii zhurnal. - 2011. - T. 6, № 4. - S.129-134.

4. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya novorozhdennyh / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - SPb.: Piter, 2000. - 219 s.

5. Prokopceva, N.L. ZHelezodeficitnaya anemiya u detei: diagnostika, lechenie i profilaktika / N.L. Prokopceva, N.A. Il"enkova // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. - 2011. - T 71, № 5. - S.108-113.

6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Rhysiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.

7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P.675- 707.

8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T. Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.

9. Visual failure without headache in paediatric idiopathic intracranial hypertension / M. Lim, M. Kurian, A. Penn // Arch. Dis. Child. - 2005. - № 90 (2). - P.206-210.

10. Osteoclasts and hematopoiesis / N.E. McGregor, I.J. Poulton, E.C. Walker // Calcif. Tiss. Int. - 2010. - Vol. 86, № 3. - P.261-270.

11. Kinetics of serum S100B in newborns with intracranial lesions / M. Murabayashi, M. Minato, Y. Okuhata // Pediatr. Int. - 2008. - Vol. 50, № 1. - P.17-22.

12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - R.209-216.

13. Stamatoyannopoulos, G. Control of globin gene expression during development and erythroid differentiation / G. Stamatoyannopoulos // Exp. Hematol. - 2005. - № 33 (3). - P.259-271.

14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T. Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.

15. Wiegand, C. Measurement of intracranial pressure in children: a critical review current methods / C. Wiegand, P. Richards // Dev. Med. Child. Neurol. - 2007. - № 49 (12). - P.935-941.

© Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, ТА Федосеева, 2013 УДК.616-053.31

анализ историй болезни детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных

Дмитрий ОлЕгОвич иванов, докт. мед. наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

Юрий валентинович Петренко, канд. мед. наук, зав. лабораторией физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»,

Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

тАтьянА Александровна Федосеева, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

Реферат. Представлены результаты анализа «Карт стационарного больного» 32 детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы, в том числе инфекционного генеза, привела к увеличению длительности пребывания детей в стационаре, назначению избыточного количества диагностических процедур, лекарственных препаратов, часть из которых не прошли необходимого контроля для рекомендации к использованию у новорожденных детй, инфицированию в условиях медицинского учреждения, полипрагмазии. Приводится схема пошаговой диагностики перинатальных поражений нервной системы у новорожденных.

Ключевые слова: новорожденный, перинатальная патология.

ANALYsis oF case HisTORiEs of cHiLDREN REcEiviNG TREATMENT at the department of pathology of the newborn

DMITRYO. Ivanov, YuRY v. PETRENKO, TATIANA A. FEDOsEEvA

Abstract. Case histories of 32 children who had suffered severe perinatal diseases were analyzed. Over-diagnosis of perinatal lesions of the nervous system, including those of infectious origin, resulted in increase of hospital stay duration, excess amount of diagnostic procedures, medicines prescription (some of which had not passed all necessary control procedures to be recommended for use in infants), nosocomial infection, polypharmacy. A step by step diagnostic scheme for perinatal lesions of the nervous system evaluation in newborns is given.

Key words: newborn, perinatal pathology.

Совершенствование методов первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, использование современных технологий выхаживания недоношенных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) привело к тому, что появился ряд новых актуальных проблем, и в первую очередь проблема отдаленного развития выживших детей, их качество жизни .

Частота рождения маловесных детей в различных регионах России колеблется от 6 до 12% . У детей, родившихся преждевременно, зафиксирован наиболее высокий риск отдаленной инвалидизации в виде различных неврологических, сенсорных, соматических нарушений.

Перинатальные поражения нервной системы имеют по-прежнему огромную медико-социальную значимость, обусловливая до 70% детской инвалидности и нарушений социальной адаптации детей . Особенно велик риск тяжелых перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей. Так, в целом частота рождения детей в асфиксии составляет 1-1,5% с колебаниями от 9% среди детей гестационного возраста при рождении менее 36 нед и до 0,3% - среди детей со сроком гестации более 37 нед .

Истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено нечеткостью критериев, позволяющих дифференцировать патологию ЦНС у новорожденных от нормального развития. Адаптационные состояния нервной системы либо недостаточно изучены, либо игнорируются. Неврологический статус новорожденного может быть нормальным или девиантным .

В нервно-психической сфере новорожденного выделяют 3 переходных состояния (родовой катарсис, «синдром только что родившегося ребенка» и импринтинг), которые могут обусловить повышенную нервно-рефлекторную возбудимость или угнетение ЦНС. 44,3% неврологически здоровых детей имеют транзиторную неврологическую дисфункцию, заключающуюся в снижении реакции на осмотр, нестойком треморе, повышении или снижении мышечного тонуса, снижении рефлексов Моро, шагового и опоры . Неврологические симптомы перинатальных поражений мозга отличаются от транзиторных изменений нервной системы здоровых новорожденных выраженностью, многообразием клинических проявлений и их динамикой с нарастанием очаговой симптоматики . В шкале, предложенной Л.Т. Журба и соавт. , определен «коридор» как нормального, так и пограничного развития ребенка и, что более важно - динамика темпов развития. Границы между нормальным и девиантным неврологическим статусом можно определить только при заметных отклонениях, причисление ребенка к

категории неврологически больных при невыраженной симптоматике возможно только при детальном динамическом наблюдении. В детских учреждениях здравоохранения преобладает тенденция к гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы. По нашему мнению, наиболее вероятные причины этого:

Нарушение принципов неврологического осмотра;

Нарушение стандартизации осмотра;

Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со стороны нервной системы новорожденного (например, физиологическая мышечная гипотония, jitteriness);

Абсолютизация данных нейросонографии (НСГ), некорректная интерпретация полученных результатов обследований (неадекватная оценка гиперэхогенности, вентрикулодилатации по линейным размерам и т.д.);

Гипердиагностика и назначенное лечение - «беспроигрышный вариант», исход, как правило, благоприятный и таким образом можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного диагноза» и «правильного лечения».

Однако избыточная диагностика может приводить к чрезмерному назначению диагностических процедур, увеличивает время пребывания ребенка в стационаре, инфицирование в условиях медицинского учреждения, избыточному лечению, в том числе препаратами, не прошедшими необходимого контроля. Все это превращает ребенка с пограничными состояниями нервной системы в соматически больного. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы в целом ведет к тому что большинство расстройств, возникающих впоследствии, связывают с перинатальными поражениями и недостаточной или поздней диагностикой ряда других, в том числе иногда тяжелых заболеваний .

В то же время нельзя не учитывать, что в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%. Вместе с тем некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга .

В стационарах I этапа (отделение реанимации и интенсивной терапии) решаются вопросы коррекции нарушений жизненно важных функций, и от успешного лечения ребенка на этом этапе во многом зависит отдаленный прогноз его развития. Учитывая характер и течение неврологических нарушений у новорожденных, диагностические подходы на II этапе во многом повторяют таковые на предыдущем этапе госпитализации. С учетом результатов проведенного диагностического поиска Г.В. Яцык предлагает алгоритм диагностики перинатальных неврологических нарушений на I и II этапах выхаживания детей. Он следующий:

Первичная диагностика

Оценка общего анамнеза, течения беременности, родов.

Осмотр неонатологом (и/или реаниматологом) при рождении, клиническая оценка состояния ребенка, оценка по шкалам Апгар и Сильвермана, реанимационные мероприятия.

ОРИТН [или палата интенсивной терапии (ПИТ) отделения новорожденных].

Оценка клинико-неврологического статуса (неона-толог, невролог, реаниматолог).

Нейросонография с ультразвуковой допплерографией.

Мониторинг кислотно-основного состояния (КОС), гемодинамики, сатурации О2, метаболических параметров.

Мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания.

Заключение о необходимости и возможности (транспортабельности) перевода в отделение II этапа, сроках и условиях транспортировки.

Информированное согласие родителей на перевод.

Предварительный диагноз при переводе.

Примеры диагнозов при переводе на второй этап:

Р91.0. Церебральная ишемия II-III степени.

Р 91.2. Церебральная лейкомаляция у новорожденных.

Р52.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.

Р 91.0 + Р 52.2. Сочетание ишемически-геморра-гического поражения центральной нервной системы (ЦНС).

Р10.8. Внутричерепная родовая травма - эпиду-ральное кровоизлияние.

Р 14.0. Родовая травма - парез Дюшена-Эрба.

II этап выхаживания. Общее или специализированное отделение патологии новорожденных или отделение для выхаживания недоношенных детей, преимущественно в структуре многопрофильного педиатрического стационара, возможно в структуре перинатального центра.

При приеме ребенка в клинику

Оценка всех анамнестических данных, результатов обследования на первом этапе, детальная оценка клинико-неврологического статуса по схеме Л.О. Бадаляна, Л.Д. Журбы или любой другой.

Всем пациентам вне зависимости от характера и тяжести поражения ЦНС:

Нейросонография и ультразвуковая допплерография (при необходимости в динамике через 3, 5, 10 дней);

Рутинные исследования биохимических (метаболических) параметров;

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) мочи на ВУИ;

Консультации невролога, окулиста (фундоско-пия);

Консультация врача лечебной физкультуры (ЛФК), коррекционного педагога-психолога;

Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания (если не выполнены на I этапе).

Детям с тяжелыми поражениями дополнительно:

Консультация ортопеда, сурдолога, по показаниям других специалистов (физиотерапевт, генетик, нейрохирург, диетолог и т.п.);

Мониторинг метаболических параметров, КОС, гемодинамики, сатурации; ЭЭГ с монографическим картированием, по показаниям мониторинг ЭЭГ;

Слуховые и зрительные вызванные потенциалы, оценка соматосенсорных вызванных потенциалов (ВП);

Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Развернутый клинический диагноз представлен в табл. 1.

Во многих специализированных стационарах под восстановительным лечением новорожденных, в том числе маловесных детей, подразумевают в первую очередь медикаментозное воздействие. Однако достаточно трудно для данной категории детей подобрать адекватную дозировку многих лекарственных препаратов и проконтролировать эффективность их применения вследствие особенностей фармакодинамики. Во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии.

Нами проанализированы истории болезни 32 детей, находящихся в октябре-ноябре 2012 г. на лечении в отделении патологии новорожденных (2 этапа) в ОДКБ одного из регионов РФ.

По выпискам из историй развития новорожденных отягощенный акушерский анамнез имел место только в 2 случаях в виде «замершей» беременности и выкидыша; из 4 женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, у одной отмечалось обострение заболевания во время беременности.

Осложненное течение беременности отмечено у 17(53%), из них - преэклампсия средней степени тяжести (15,9%), угроза прерывания беременности (15,9%), умеренное многоводие (6,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (9,2%). В одном случае имела место преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было в 8 случаях (24%), из них 2 - по экстренным показаниям.

Из 32 детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных, доношенные дети составили 53% (17 детей), недоношенные - 47% (15 детей).

В группе недоношенных детей 4 ребенка родились на сроке гестации 31-32 нед. У остальных (73,3%) гестационный возраст при рождении 33-34 и 35 нед. С очень низкой массой тела при рождении - 1300 г наблюдались 2 недоношенных ребенка (32 и 34 нед гестации) с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). С экстремально низкой массой тела (930 г) - 1 ребенок с 31-й нед гестации с ЗВУР

С оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились 29 детей (90,6%), 5-6 баллов - 2 недоношенных ребенка с 31-32-й нед гестации, 3-7 баллов - 1 ребенок доношенный, крупный к сроку гестации (масса тела при рождении 4490 г, длина 60 см) с дистоцией плечиков в родах и развитием паралича Эрба-Дюшена.

Варианты формирования диагноза

Возможные диагнозы Ведущий клиниконеврологический синдром Возможные морфологические субстраты Возможное медикаментозное лечение Возможное немедикаментозное лечение

Острый период (в границах постконцептуального возраста у доношенных 40-43 нед, у недоношенных - 38-47 нед)

Церебральная ишемия II-III степени. Внутриже-лудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-III степени. Сочетанные поражения ЦНС (ишемически-гемор-рагическое, инфекционногеморрагическое), ишемия мозга на фоне дисгинезии мозга Церебральная депрессия (кома). Судороги По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ: отек мозга, очаги уплотнения, формирующиеся кисты,кровоизлияния в сосудистые сплетения и в полость желудочков, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияние в вещество мозга, вентрику-лодилатация, разнообразные дисгинезии мозга Антигипоксанты, метаболиты, противосу-дорожные препараты Лечебные укладки, ортопедические корректоры «кенгуру», тактильная стимуляция, кроватка «Сатурн»

Церебральная ишемия II степени. Сочетанные поражения ЦНС (гипоксически-ишемическое + токсико-метаболическое) Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости или умеренно выраженного угнетения Транзиторный отек мозга, транзиторная недостаточность мозгового кровообращения (данные УЗИ с допплерографией); умеренная вентрикулодилата-ция с расширением САП и межполушарной щели Избранные ноотроп-ные препараты, антигипоксанты, метаболиты Укладки, ортопедические корректоры, «кенгуру», сухая иммерсия

Ранний восстановительный период (у доношенных постконцептуальный возраст 42-45 нед, у недоношенных - 4-48 нед)

Церебральная ишемия И-Ш степени. ВЖК И-Ш степени. Постгеморраги-ческая гидроцефалия. Сочетанные поражения ЦНС Церебральная депрессия Вентрикуломегалия. Со-литарные кисты в пери-вентрикулярной области (ПВО). Мультикистозная трансформация. Субатрофия и атрофия коры и подкорковых образований. Дисгенезия мозга Ноотропы (кортексин, церебролизин), метаболиты и антигипоксанты. До 36-й нед постконцептуального возраста не назначают диакарб, при угрозе ретинопатии не назначают ноотропы, осторожно вазоактивные средства По показаниям-нейрохирургическое лечение. Укладки иммерсия + «сатурн». Легкий стимулирующий массаж (в том числе точечный), тактильная стимуляция, упражнения в воде

Диагноз «ЗВУР» (в основном как сопутствующий) выставлен у 7 детей, однако в 4 случаях из них этот диагноз не обоснован. Например, диагноз «ЗВУР» у ребенка 37 нед гестации при массе тела 2900 г и росте 48 см, или у ребенка 31 нед гестации с массой тела при рождении 1740 г и длиной 44 см. В этом и в другом случае показатели массы и длины тела составляли 50-75% центиля. Таким образом, ЗВУР имела место у 12,5% детей; все эти дети были недоношенными.

В раннем неонатальном периоде в ОПН переведено 18 детей, что составило 56,3% от общего количества переведенных детей. Из них 3 ребенка поступили в стационар в первые сутки жизни.

Наблюдение 1. Ребенок Г., с диагнозом «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - атрезия ануса. ЗВУР Недоношенный ребенок

34-й нед гестации». В течение 2 сут проводилась ИВЛ, затем переведен на NSPAP Ухудшение состояния на 3-и сут пребывания в отделении обусловлено нарастанием интоксикации, дыхательной недостаточности, декомпенсированного ацидоза. В клиническом анализе крови - лейкопения (6*109/л) с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 28%. Антибактериальная терапия с рождения проводилась ампициллином из расчета 100 мг/кг. Ребенок умер в возрасте 4 дней

жизни. Патолого-анатомический диагноз: «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - неполная атрезия ануса, свищ в преддверии влагалища. Двусторонняя гнойная пневмония с абсцедированием, вызванная синегнойной палочкой».

Наблюдение 2. Ребенок П., родившийся с множественными врожденными пороками развития (легких, головного мозга, почек). Умер в возрасте 3 сут.

Наблюдение 3. Ребенок 3., родившийся на сроке гестации 33 нед у матери с обострением хронического пиелонефрита, неоднократной угрозой прерывания беременности. Переведен с клиническим диагнозом «врожденная пневмония».

Сравнительные диагнозы направившего учреждения (родильный дом) и клинические диагнозы в ОПН приведены в табл. 2.

Таким образом, перинатальное поражение нервной системы в виде основного или сопутствующего диагноза имели 90,6% детей в отделении патологии новорожденных. Не во всех случаях этот диагноз можно считать обоснованным. Оценка неврологического статуса новорожденных ни по одной из существующих неврологических шкал не проводилась. При клиническом обследовании ребенка «легкое снижение мышечного тонуса и неустойчивость рефлекса опоры» расценивалось как

Диагнозы у детей

Коли- чество детей Клинический диагноз при переводе ребенка Клинический диагноз в ОПН

3 ЗВУP. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации Перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС), синдром угнетения. ПВКЗВУР

1 Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации. Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 35-я нед гестации

3 PДС-синдром I типа. Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации Неонатальная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 32-я нед гестации

2 ГБН по системе АВО, легкая желтушноанемическая форма. ЗВУP ГБН по системе АВО. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 QqP I типа. Недоношенность, 32-я нед гестации. ЗВУP. Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар при рождении 5-6 баллов!) БЛД. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации

1 Алкогольная эмбриопатия. ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР

2 ВПС ВПС, ДМЖП. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза

2 Перинатальное поражение ЦНС. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации, один из двойни после ЭКО (оценка по шкале Апгар при рождении S-9 баллов!) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза

2 Неонатальная желтуха Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Парез Эрба-Дюшена Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. Парез Эрба-Дюшена

1 Ателектаз легких (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Конъюгационная желтуха Неонатальная желтуха, неуточненная. Перинатальное поражение ЦНС

1 Профилактическое лечение Luis Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости

1 Некротический энтероколит (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости и вегетативно-висцеральных нарушений

1 Кефалогематома лобно-теменной области Перинатальное поражение ЦНС

3 QqP I типа. Внутриутробная пневмония Внутриутробная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС

3 ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости. ПВК II стадии (доношенный ребенок с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, родился с тугим обвитием пуповиной)

1 ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия ВУИ (?). ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия

1 Mножественные врожденные пороки развития Множественные врожденные пороки развития

1 ВПP желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса ВПР желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса

патологическая неврологическая симптоматика без учета индивидуальных особенностей ребенка, его незрелости, особенности течения адаптационного периода, наличия сопутствующей патологии. Тем более, что через несколько дней лечения пантогамом и элькаром, согласно записи в истории болезни, отмечалось улучшение в состоянии ребенка. Однако поставленный диа-

гноз повлек за собой целый ряд последующих действий и рекомендаций: ребенок задерживался в стационаре, при выписке даны рекомендации продолжить лечение ноотропными препаратами, медицинский отвод от профилактических прививок, проведение вакцинации АКДС вакциной «Пентаксим» (родители приобретают самостоятельно), дополнительные посещения детской

поликлиники (врача-педиатра, невролога), проведение нейросонографии.

Гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы в определенной степени способствовало некорректное заключение по нейросоно-графии. Практически у всех детей как у доношенных, так и у недоношенных заключение содержит фразу «ПВК II, реактивный вентрикулит», реже «ПВК I». Но по описанию НСГ такого впечатления не складывается: нормальная плотность перивентрикулярных зон, отсутствие деформации таламо-каудальной выемки, незначительное уплотнение внутрижелудочковых сплетений - это, как правило, является вариантом нормы. В заключениях НСГ часто присутствует запись «УЗ-картина легкой таламо-стриарной васкулопатии ишемического генеза». Таламо-стриарная васкуло-патия вообще трактуется неоднозначно - она может быть и при гипоксии, и при нейроинфекции, но чаще является вариантом нормы и требует исследования в динамике. В результате диагноз перинатального поражения нервной системы поставлен следующим детям: доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН по поводу ГБН, доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН с диагнозом ВПС, ДМЖП, двум детям из двойни, родившимся на 35-й нед гестации, всем детям, имеющим ЗВУР, и т.д.

Все дети в отделении обследованы на внутриутробные инфекции (ВУИ) - определение содержания!д в сыворотке крови методом ИФА. Заключения по результатам обследования сделаны врачом-инфекционистом. С нашей точки зрения, неправильно на основании однократного обследования ребенка и обнаружении IgG выставлять диагноз «ИДС. ВУИ герпетическая, цитомегаловирусная» и тем более назначать ацикловир на 20 дней и генферон.

Всем новорожденным детям в отделении проводилась инфузионная терапия необоснованно длительно, даже если ребенок находился на энтеральном питании, хорошо усваивал грудное молоко или смесь, прибавлял в весе, не имел отклонений в клинических и биохимических анализах крови. В качестве инфузионных сред использовали 10% раствор глюкозы. Согласно записи в истории болезни, цель инфузии - «дезинтоксикация». Но тогда не ясно, что за интоксикация возникла при выставленных диагнозах «перинатальное поражение нервной системы гипоксически-ишемического генеза», или при «ВПС, ДМЖП». Длительность проведения инфузионной терапии практически соответствовала длительности нахождения ребенка в стационаре. Расчета суточного количества жидкости и объема инфузии в историях болезни нет. Сложно объяснить необходимость включения в состав инфузионной среды 2,4% раствора эуфиллина практически каждому ребенку Например, ребенку с диагнозом «врожденная пневмония» 34 дня в/в вводили эуфиллин, а ребенку с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС и внутрибольничным инфицированием ОРВИ» - в течение 46 дней.

Всем детям, находившимся в ОПН, назначали антибактериальную терапию. В историях болезни нет обоснований назначения антибиотиков, их комбинации и замены на другие препараты. В большинстве случаев антибактериальная терапия проводилась длительно - с момента поступления ребенка и практически до выписки его из стационара. У некоторых детей длительность антибактериальной терапии составля-

ла 46 дней. Например, ребенок Ч. в родильном доме получал 14 дней ампициллин в комбинации с амика-цином (у матери ребенка пиелонефрит в анамнезе, безводный период 23 ч). В ОПН находился в течение 23 дней с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность 34 нед». С момента поступления и до выписки получал антибиотики при нормальных показателях клинического анализа крови, СРБ, в том числе 18 дней цефотаксим (клафоран) в/в и дифлюкан в/в и внутрь (при посеве содержимого из желудка был получен рост клебсиеллы, резистентной к цефотаксиму). Ребенок Г в родильном доме получал антибиотики в течение 8 дней. В ОПН находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность,

35-я нед. ЗВУР 16 дней получал фортум, а затем, до момента выписки - амоксиклав, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции.

Ребенок С. родился доношенным, но с ЗВУР по гипотрофическому типу. Оценка по шкале Апгар при рождении составила 7-8 баллов. В отделении патологии новорожденных находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС. ЗВУР тяжелой степени» в течение 52 дней, перенес ОРВИ, 46 дней проводилась в/в инфузия с 2,4% раствором эуфиллина, длительно антибактериальная терапия (амоксиклав 12 дней, ро-цефин 12 дней, амикацин 7 дней, максипим 18 дней).

Консультации специалистов задерживались. Ребенок Ш. в ОПН находился в течение 50 дней с диагнозом «врожденная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС. ПВЛ. ВЖК II-III», неврологом осмотрен первый раз за 1 день до выписки, ребенок с диагнозом «ВПС. ДМЖП» осмотрен кардиологом через 3 нед от момента поступления. Средний срок пребывания в ОПН составил 29,3 дня.

Таким образом, проведенный анализ подтверждает существующую тенденцию к гипердиагностике перинатальных поражений ЦНС, сопровождающуюся увеличением времени пребывания ребенка в стационаре, назначением дополнительных диагностических процедур, препаратов, не прошедших достаточного контроля для рекомендации применения их у новорожденных. Возникают проблемы своевременной вакцинации детей, дополнительных посещений детской поликлиники, формируется определенная «установка» в семье на наличие больного ребенка. Нерациональное использование антибактериальных препаратов формирует риски устойчивых штаммов возбудителей инфекций в отделениях новорожденных. Гипердиагностика приводит к избыточным экономическим затратам медицинского учреждения, что, по нашему мнению, требует отдельного рассмотрения.

литература

1. Минимальная инвазивность - основной перспективный вектор в современной стратегии выхаживания недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И. Оболонский [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2013. - Т. 8, № 1. - С.32-39.

2. Сурков, Д.Н. Минимально инвазивная терапия в выхаживании недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И Оболонский, О.Г. Капустина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 4. - С.28-33.

3. Иванов, Д.О. Неврологические нарушения у недоношенных детей, перенесших инфекционно-септический процесс в неонатальный период / Д.О. Иванов // Бюллетень

Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 1. - С.69-73.

4. Яцык, Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Г.В. Яцык. - M.: Педиатръ, 2012. - 155 с.

5. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Ба-рашнев. - M.: Триада X, 2001. - 610 с.

6. Капустина, О.Г Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных: современное состояние проблемы / О.Г. Капустина, Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - OS4-105.

7. Мавропуло, Т.К. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22-27 нед гестации / Т.К. Mавропуло, Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, А.Ю. Фот // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, № 2. - С.4-13.

S. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ, 2009. - Т. I. - 635 с.

9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-50S.

10. Петренко, Ю.В. Оценка органной недостаточности у новорожденных / Ю.В. Петренко, Д.О. Иванов, Е.А. Кур-зина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 2. - С.43-50.

11. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию / Е.А. Курзина, О.Б. Жидкова, Ю.В. Петренко [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. - 2010. - Т. 1, № 1. - С.22-27.

12. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери / О.Б. Жидкова, Е.А. Курзина, Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко // Вестник Pоссийской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 4. - С.213-216.

13. Здоровье детей в возрасте S-11 лет, перенесших тяжелую патологию перинатального периода / Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, Е.А. Курзина [и др.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - С.5-11.

14. Пальчик, А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е. Понятишин. - M.: MЕДпресс-информ, 2011. - 346 с.

15. Журба, Л.Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л.Т. Журба, Е.А. Mастюкова. - M.: Mедицина, 19S1. - 271 с.

16. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ,

17. Шабалов, Н.П. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов, Н.Н. Ша-балова // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С.22-27.

1S. Шабалов, Н.П. Сепсис новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2003. - № 5. - С.46-56.

19. Иванов, Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных / Д.О. Иванов // Детская медицина Северо-Запада. -

2011. - Т. 2, № 1. - С^-91.

20. Иванов, Д.О. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных/ Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, MA Цейтлин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 5. -

1. Minimal"naya invazivnost" - osnovnoi perspektivnyi vektor v sovremennoi strategii vyhazhivaniya nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii // Voprosy prakticheskoi pediatrii. - 2013. - T S, № 1. - S.32-39.

2. Surkov, D.N. Minimal"no invazivnaya terapiya v vyhazhivanii nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii, O.G. Kapustina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -

2012. - № 4. - S.28-33.

3. Ivanov, D.O.Nevrologicheskie narusheniya u nedonoshennyh detei, perenesshih infekcionno-septicheskii process v neonatal"nyi period / D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -

2012. - № 1. - S.69-73.

4. Yacyk, G.V. Diagnostika i kompleksnaya reabilitaciya perinatal"noi patologii novorozhdennyh detei / G.V. YAcyk. - M.: Pediatr", 2012. - 155 s.

5. Barashnev, Yu.I. Perinatal"naya nevrologiya / Yu.I. Barashnev. - M.: Triada H, 2001. - 610 s.

6. Kapustina, O.G. Gipoksicheski-ishemicheskaya ence-falopatiya u novorozhdennyh: sovremennoe sostoyanie problemy / O.G. Kapustina, D.N. Surkov, D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.84-105.

7. Mavropulo, T.K. Osobennosti okazaniya neotlozhnoi i reanimacionnoi pomoschi novorozhdennym, rodivshimsya v 22-27 ned gestacii / T.K. Mavropulo, D.O. Ivanov, D.N. Surkov, A.Yu. Fot // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2012. - T 3, № 2. - S.4-13.

8. Shabalov, N.P. Neonatologiya / N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2009. - T I. - 635 s.

9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-508.

10. Petrenko, Yu.V. Ocenka organnoi nedostatochnosti u novorozhdennyh / Yu.V. Petrenko, D.O. Ivanov, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 2. - S.43-50.

11. Prognozirovanie sostoyaniya zdorov"ya v katamneze u detei, perenesshih tyazheluyu perinatal"nuyu patologiyu / E.A. Kurzina, O.B. Zhidkova, Yu.V. Petrenko // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2010. - T 1, № 1. - S.22-27.

12. Vozmozhnosti prognozirovaniya razvitiya kriticheskih sostoyanii u novorozhdennyh v zavisimosti ot sostoyaniya zdorov"ya materi / O.B. Zhidkova, E.A. Kurzina, D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko // Vestnik Rossiiskoi voenno-medicinskoi akademii. - 2012. - T 4. - S.213-216.

13. Zdorov"e detei v vozraste 8-11 let, perenesshih tyazheluyu patologiyu perinatal"nogo perioda / D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.5-11.

14. Pal’chik, A.B. Nevrologiya nedonoshennyh detei / A.B. Pal"chik, L.A. Fedorova, A.E. Ponyatishin. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 346 s.

15. Zhurba, L.T. Narushenie psihomotornogo razvitiya detei pervogo goda zhizni / L.T. Zhurba, E.A. Mastyukova. - M.: Medicina, 1981. - 271 s.

16. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 243 s.

17. Shabalov, N.P. Gemostaz v dinamike pervoi nedeli zhizni kak otrazhenie mehanizmov adaptacii k vneutrobnoi zhizni novorozhdennogo / N.P. Shabalov, D.O. Ivanov, N.N. Shabalova // Pediatriya. - 2000. - № 3. - S.22- 27.

18. Shabalov, N.P. Sepsis novorozhdennogo / N.P. Shabalov,

D.O. Ivanov // Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. - 2003. - № 5. - S.46-56.

19. Ivanov, D.O. Narusheniya obmena glyukozy u novorozhdennyh / D.O. Ivanov // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2011. - T 2, № 1. - S.68-91.

20. Ivanov, D.O. Persistiruyuschaya legochnaya gipertenziya u novorozhdennyh/ D.O. Ivanov, D.N. Surkov, M.A. Ceitlin // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 5. - S.94-112.