Он одинаково эффективен как для борьбы с уже имеющимися морщинами, так и служит отличным средством профилактики против дряблости кожи и появления новых кожных складок. Ведь мышцы лица поддаются тренировке, так же как и все остальные мышцы.

Если делать зарядку для лица ежедневно, уделяя ей по 10 минут утром и вечером, можно добиться вполне ощутимых результатов. Лицо станет более молодым, морщины расправятся, уменьшатся отеки, уголки губ поднимутся, подтянется и приобретет более четкий контур овал лица. И все это без хирургических вмешательств и инъекций.

Систематично выполняя этот комплекс, через некоторое время после начала тренировок вы обнаружите, что эти упражнения положительно сказываются и на качестве кожи – повышается ее тургор, восстанавливается упругость и эластичность. Это происходит за счет улучшения питания и кровоснабжения кожи, которое становится естественным следствием упражнений. Прежде чем приступить к зарядке, обязательно очистите кожу лица и нанесите увлажняющий или питательный крем, которым вы обычно пользуетесь.

Разминка

Как и полагается, зарядку начнем с небольшой разминки и разогрева мышц. Для этого похлопаем себя тыльной стороной ладоней по щекам, по всему овалу лица, пройдемся по зоне второго подбородка. Легкими круговыми движениями кончиков пальцев пройдитесь от середины лба к вискам, вдоль линии роста волос. А теперь – ладошками легко похлопайте себя по щекам 10 раз.

Эта разминка активизирует кровоснабжение тканей лица, в том числе и мышц, а значит, улучшает доставку к ним кислорода и питательных веществ, активизирует лимфодренаж, уменьшает отеки, улучшает овал лица, подбирает «брылы».

От морщин на лбу

Сомкнутые вместе пальцы обоих рук приложите ко лбу горизонтально, чтобы они сходились на середине лба. Слегка надавливайте на кожу и опускайте ее вниз к бровям. Одновременно старайтесь поднять брови вверх, оказывая сопротивление. Удерживайте это положение 5 секунд, затем расслабьтесь. Повторите упражнение 10–15 раз.

От межбровных морщин

Прижмите указательные пальцы к началу бровей и постарайтесь насупить брови, сдвинув их к переносице, но не морщась. Пальцы старайтесь удержать на месте, создавая мышцам дополнительную нагрузку за счет сопротивления. Удерживайте это положение 5 секунд, затем расслабьтесь. Повторите упражнение 10–15 раз.

От морщин вокруг глаз

Положите указательные пальцы на нижнее веко горизонтально и слегка оттяните кожу вниз. Не отпуская пальцы, медленно поднимите глаза к потолку, так же медленно закройте глаза. Задержитесь с закрытыми глазами 5 секунд, затем откройте глаза и расслабьтесь. Повторите 10–12 раз. Поставьте большие пальцы вертикально у внешнего уголка глаз. Слегка оттягивайте кожу к ушной раковине, удерживая такое положение 5 секунд. В этот момент вращайте глазными яблоками по кругу при закрытых веках – 5 раз в одну и столько же в другую сторону.

От морщин вокруг рта

Наберите побольше воздуха в рот, раздуйте губы, придавите рот ладонями, как бы стараясь удержать воздух внутри. Задержитесь в этом положении 5 секунд. Повторите упражнение 10–15 раз.

Потрите верхней губой о нижнюю, как будто вы только что накрасили губы помадой и распределяете ее по губам.

От носогубной складки

Большим и указательным пальцем прижмите уголки губ. Произносите букву «У», стараясь вытягивать губы вперед, в то же время старайтесь удерживать пальцами уголки губ на месте, чтобы создать мышцам напряжение. То же самое проделайте, произнося букву «И», «О». Повторите по 5 раз с каждой буквой.

Расположите большие пальцы вдоль носогубной складки, слегка надавите на них. Улыбнитесь, приподнимая уголки губ, одновременно оказывая сопротивление большими пальцами. Задерживайтесь в улыбке на 5 секунд, Повторите упражнение 10–12 раз.

От второго подбородка

Представьте, что к вашему подбородку прицепили тяжелый груз, как к грузовому крану. Вам надо приложить немалые усилия, чтобы переносить его с места на место. Мысленно переносите груз слева направо, с промежуточными остановками – то поднимая его, то ставя на место. И обратно – справа налево. Повторите 5–6 раз.

Сомкните руки в замок на затылке. Низко склоните голову, прижав подбородок к груди. Поднимайте ее из этого положения, оказывая сопротивление руками. Расслабьтесь. Повторите 10–12 раз.

Важно

Эти упражнения надо выполнять перед зеркалом, сидя на табурете или жестком стуле и не опираясь о спинку. Это нужно для того, чтобы сохранять хорошую осанку. Кстати, хорошая осанка помогает избавиться от такого дефекта, как второй подбородок.

Некоторые считают, что только при помощи пластического хирурга можно изменить то, что дано природой и иначе никак. Но не стоит терять голову и бездумно верить всему, что говорят.

Поговорим, как реально увеличить член без операций. Любое средство, предназначенное для коррекции размера пениса, так или иначе, оказывает влияние на этот орган, в ином случае - оно бы не было изобретено .

Конечно, говорить о 100% результате однозначно не следует , поскольку индивидуальность организма может играть решающую роль в таком непростом процессе, как увеличение члена без операции.

Длительность самостоятельных процедур также гораздо больше , чем . Однако, задавшись целью, выполняя все необходимые рекомендации, применительно к тому или иному выбранному методу, можно добиться немалых успехов.

Способы увеличения пениса

Пора узнать, как увеличить без хирургического вмешательства половой член. Существуют , применяемые для того, чтобы скорректировать размер полового члена, не прибегая к хирургическому вмешательству:

1. ( , и т.п.)

Мази и гели

Для того, чтобы получить желаемый результат размера пениса, применяя мазь или гель, изначально нужно остановить свой выбор на правильном продукте .

В основном применяется каждая мазь или гель в соответствии с теми рекомендациями, которые указаны в инструкции.

Процедуры проводятся курсом на протяжении нескольких месяцев, однако увеличение пениса без операций можно наблюдать уже на первой неделе использования .

Действуют такие препараты за счёт влияния на клеточные структуры, провоцируя необходимые процессы. Многие гели и мази работают по принципу стимулятора деления клеток, дополнительно питая их и улучшая обменные процессы. За счёт этого половой орган может изменять свои размеры.

Перед тем, как увеличить член без хирургического вмешательства, используя кремы и мази, следует помнить , что не каждый организм сможет поддаться воздействию компонентов мази или геля, что может послужить причиной отсутствия эффекта или его медленного прогрессирования.

Противопоказание — лишь индивидуальная непереносимость веществ, которыми богаты эти препараты.

Истории наших читателей. Тема: увеличение члена народными методами

Георгий В. Калининград – "Мы с женой долго мучались, как бы сделать мой пенис побольше. Чего уж тут скрывать – пробовали мало чего, стараемся придерживаться ЗОЖ, поэтому в основном народными методами – содой, орехами и прочим. Помогает, но не на долго. Потом жена заказала Титан гель. И вот вместе с ним все методы начали давать результат намного дольше. Уже через пару месяцев были стабильные + 2 сантиметра! А прочитал я об этом средстве здесь..."

Если вы хотите знать, как увеличить член без химии, тогда прочтите следующие разделы нашей публикации.

Принцип работы такого устройства как помпа основан на том, что с помощью создаваемого устройством давления, которое действует на половой орган, происходит усиление процессов и кровотока в члене.

Такой эффект даёт возможность клеточным структурам усиленно делиться и расти.

Однако питания для этого помпа обеспечить не может.

Поэтому, используя помпу, обязательно нужно включить в свой рацион больше животных белков, глюкозы и витаминов группы В.

Помпа для увеличения члена применяется по , которая рассчитывается индивидуально и станет понятна после первого сеанса. Суть процедуры заключается в том, чтобы выставить нужный уровень давления или производить регулировку самостоятельно и выдержать определённое количество времени, одев устройство на пенис.

В основном время провождения процедуры колеблется от 20 минут до часа . Это зависит от типа самой помпы, и какой по счёту проводится сеанс. Повторения в течение дня могут быть, но время процедур в таком случае будет уменьшено.

Главное не переусердствовать, используя приспособление, помогающее как увеличить член без мазей и операций, так и утолстить. А то можно заработать немалое количество кровоподтёков. Но в случае применения гидропомпы кровоподтёки не страшны.

Экстендер

Нехитрое приспособление, помогающее как увеличить половой член без операции, так и утолстить. Работает деликатно, придавая постепенно резистентность клеткам пениса в том состоянии, в котором он будет зафиксирован.

Опасаться того, что член вытянется в длину и за счёт этого станет тоньше весьма глупо, поскольку это противоречит банальным законам физиологии человеческого организма.

Применяется такой аппарат курсом , который в основном зависит от наличия или отсутствия результата.

Наблюдать изменения можно начиная после 10 дней регулярного и правильного использования.

Процедура проводится несколько раз в день (желательно), фиксируя пенис в экстендере на указанное в инструкции время. Составляют сеансы по длительности от одного часа до трёх.

Важно сохранять во время процедуры комфортное состояние полового органа и не допускать боли.

Противопоказания могут быть лишь у тех, кто обладает повышенной чувствительностью органа, в иных случаях противопоказаний не имеется.

Максимально удлинить половой член поможет экстендер, но как правильно это сделать? Расскажет врач:

Физические упражнения

Физическая нагрузка – еще один хороший способ, как увеличить член без операции. Он способен привести мышцы в тонус и обеспечить их рост.

Наиболее известными упражнениями считаются и .

Эффекта можно ждать через месяц после тренировок. Во время тренировок следует грамотно , возможно начать употреблять специальные коктейли для роста мышечных структур.

Относятся к методам увеличения пениса, в которых не используются , . Правда, упражнения должны быть регулярными и не превышающими допустимый уровень нагрузки, чтобы не повредить мужское достоинство.

Можно воспользоваться следующими упражнениями :

• изначально нужно смазать пенис специальной смазкой;
• следующее что нужно сделать-добиться эрекции;
• как только будет достигнута 100% эрекция, следует большим и указательным пальцами обхватить основание пениса таким образом, чтобы некоторое время могло происходить удерживание крови, находящейся в пещеристой ткани;
• оставляя одну руку у основания полового органа, второй необходимо таким же образом обхватить головку в её основании;
• следующим шагом будут упражнения на растягивание в несколько направлений. Сначала в прямом направлении (постепенно руки расходятся в разные стороны друг от друга), затем в правую сторону, и влево. Каждое растяжение должно быть сделано до упора и зафиксировано на 10 секунд;

Важно не допускать при выполнении таких манипуляций сильного дискомфорта и болезненных ощущений.

• повторять упражнение нужно несколько раз в день, длительность одного сеанса 5 минут.

Массаж

Одной из самых эффективных техник, как увеличить член (причисленных к массажу), является техника Дао . Выполняется она следующим образом:

Мастурбация

Есть способ, что называется, совмещая приятное с полезным. Суть его в том, чтобы мастурбировать в течение дня до пяти раз . Курс таких процедур должен составить не меньше семи дней подряд . Можно ли увеличить член без операции таким способом и почему начинает расти член? Узнаем.

За счёт мастурбации происходит увеличение к половому органу, что значительно повышает скорость всех процессов, происходящих в тканях.

Если нет возможности такое количество раз в день уделять себе и проводить время за мастурбацией, то можно добиваться такого же количество раз просто при эрекции, но всё же лучше завершать начатый процесс.

Народные травы

И наш последний способ, как увеличить половой член без хирургии при помощи трав . Следующий перечень поможет выбрать что-то подходящее, учитывая индивидуальную восприимчивость:

• боярышник;
• листья Гинко;
• катуаба;
• корейский женьшень.

Принцип использования трав прост. Выбрав любую из них по вкусу, следует приготовить отвар , который необходимо будет втирать в половой орган ежедневно.

Желательно это делать два-три раза за день.

Все травы обладают накопительным действием, так что не стоит ждать результат моментально.

Начиная с десятого дня применения , можно будет наблюдать изменения, хотя и этого курса слишком мало, чтобы однозначно о чем-то говорить. Желательно применять отвары на протяжении нескольких месяцев.

— помимо увеличения размеров, эти препараты обеспечат вам каменный стояк.

Несомненно, естественные методы по увеличению груди считаются наиболее эффективными, безопасными и долговечными. Кроме того, они делают человека подвижным и работоспособным. Ведь операция может нанести ощутимый вред здоровью, а внедрение имплантатов способствует возникновению побочных эффектов.

Существует возможность изменения размера груди при помощи народных способов, например, используя шишки хмеля. Для этого необходимо положить столовую ложку сырья в кастрюльку и залить стаканом кипятка. Затем следует выдержать приготовленный сбор на протяжении 7 часов, после чего употреблять по пол стакана за полчаса до принятия пищи.

По мнению маммологов, данный метод увеличения груди очень действенный. Однако, нужно учитывать, что это происходит вследствие не роста, а наполнения грудной железы из-за содержащихся в хмеле фитоэстрогенов, которые являются аналогами женских половых гормонов. Дело в том, что фитоэстрогены способствуют приливанию крови к молочной железе, вследствие чего ускоряется процесс обмена веществ и происходит ее набухание. Таким образом, как только прекращается употребление данного настоя хмеля, то грудь постепенно возвращается к прежним размерам.

Также эффективным способом увеличения объема груди считается массаж, который представительницы прекрасного пола могут делать самостоятельно. Для упругости и пышности грудной железы полезно втирать в нее перед сном пивную пену. Результат от таких процедур не заставит себя долго ждать.

Увеличение груди с помощью упражнений

Силовые упражнения тоже благотворно влияют на внешний вид груди, делая ее подтянутой, упругой и привлекательной. таким образом, она кажется больше. Выполнять их необходимо ежедневно. Для увеличения грудной железы нужно присесть на стул и соединить ладони перед грудью. Затем следует поочередно с силой надавливать на них, что позволит ощутить грудные мышцы. Следует учесть, что при выполнении данного упражнения мышцы груди должны быть максимально напряжены.

Также приподнять грудь можно с помощью следующей зарядки: нужно встать лицом к стене и давить на нее руками в течение двух минут, при этом спину стоит держать ровно. Такое упражнение необходимо выполнить 3 раза. Немаловажным моментом таких тренировок является поддержание постоянной массы тела. Ведь интенсивные упражнения могут привести к снижению веса, а этот фактор плохо отразится на объеме груди. Следовательно, с нагрузкой должно возрасти количество, а также качество питания.

Кремообразные средства для увеличения груди

Выделяют множество специальных кремов, которые приводят к увеличению размера грудных желез ввиду входящих в их состав эстрогенных гормонов, которые провоцируют . Местное использование таких гормональных кремов значительно уменьшает побочные действия от гормонов. Соответственно, масса тела не прибавляется, а результат сохраняется несколько месяцев. Также, выделяют кремообразные средства, которые увеличивают циркуляцию крови в грудной железе, что способствует изменению ее объема и сохранению результата.

Каждая девушка, независимо от возраста и рода деятельности, стремится сделать свою внешность ещё более совершенной и привлекательной. Многих интересует вопрос о том, какие существуют методы увеличения груди без операций в кратчайшие сроки. Найти большое количество способов добиться этого теперь можно в интернете, но только некоторые из предложенных вариантов будут эффективны. Важно помнить, что большинство из них направлено на улучшение упругости кожи груди и незначительное увеличение размеров. Сделать свой бюст больше на несколько размеров можно только с помощью профессионального пластического хирурга и специальных имплантов.

Мы же расскажем вам о тех методиках, в эффективности которых не придётся сомневаться, поскольку все они были проверены уже не раз. Помните, чтобы улучшить внешний вид своей груди и сделать её больше совершенно не обязательно прибегать к хирургическому вмешательству! Данная процедура действительно способна всего за несколько часов кардинально изменить размер, но всё же она имеет большое количество противопоказаний и побочных действий. Лучше начать свой путь к идеальной внешности с более безопасных способов увеличения, чтобы не пришлось потом думать о вероятной опасности!

Увеличение груди без операции: реально ли это

Одним из инновационных способов увеличения размера считается процедура ввода жировых тканей в грудь. Главное преимущество — возможность получить грудь желаемого размера всего за несколько часов, при этом жировая ткань будет взята из вашего тела. Это доступная и достаточно простая процедура, но полученный результат сохраняется всего на несколько месяцев, после чего требуется повторное введение жировых тканей. Сделать данную процедуру можно лишь в некоторых клиниках в нашей стране, поэтому многие девушки уезжают заграницу с целью усовершенствовать свою внешность.

Если же вы хотите добиться длительного результата, тогда важно настроиться на то, что добиться его вы сможете за более длительное время. Но при этом вы сможете быть полностью уверены в безопасности и эффективности применяемых методик, а также долговечности полученного результата. Главное — регулярно выполнять все рекомендации и стремиться вести более активный образ жизни, поскольку от этого также во многом будет зависеть полученный результат.

Существует достаточно большое количество отличных способов увеличить размер груди и сохранить полученный результат, не прибегая к помощи пластического хирурга. Для начала используйте те методики и упражнения, которые для вас будут максимально простыми и понятными. Это позволит постепенно привыкнуть к регулярным физическим нагрузкам и не навредить своему здоровью. Лучше всего тренироваться под контролем профессионального тренера, что обеспечит получение желаемого результата в более короткие сроки. Если же такой возможности на данный момент нет, тогда заниматься можно и дома, используя один из выбранных комплексов упражнений.

Одним из самых простых и эффективных упражнений по праву считается отжимания от стены, делать которые смогут даже новички без предварительной подготовки. Для этого вам потребуется прислониться к стене стоя, расставив руки на уровне и прислонив ладони к стене. Упражнение делайте так же, как и в положении лёжа. Для начала вполне достаточно будет 4-5 повторений, количество подходов следует определить самостоятельно. Делайте такой комплекс несколько раз в день, проводя небольшую растяжку перед началом. Это упражнение позволит избежать хирургического вмешательства и заметно улучшить внешний вид груди.

Не менее эффективными считаются упражнения с гантелями, выполнять которые лучше всего в положении лёжа на спортивной скамейке. Для новичков наиболее оптимальный вес гантель — 1 кг, которого будет вполне достаточно для качественной проработки мышц. Помните, что все комплексы упражнений, направленные на проработку груди, рук и плечей помогут вам ещё быстрее добиться желаемых результатов!

Вот лучшие из них:

1. Сделайте 5-10 раз упражнение «ножницы», вытянув руки прямо перед собой.
2. Отжимания. В данном случае подойдут все виды отжиманий: от стены, пола, спортивной скамейки.
3. Сидя на скамье, подымите руки с гантелями вверх, соединив их вместе. Далее — сгибая руки в локтях, отводите их за голову.

Желательно выполнять 5-7 повторений, целый комплекс повторяется через день. Дополнительно желательно использовать специальные крема для подтяжки груди после душа. Лучше всего принимать контрастный душ, который позволит ускорить кровообращение и улучшить тонус кожи.

После душа также можете проводить небольшой самомассаж груди, который нужен для раннего обнаружения нарушений и отклонений, а также с целью улучшения формы и размера бюста. Благодаря комплексному подходу в виде массажа, специальных кремов и масел вы сможете заметить, как грудь станет больше, а кожа — более упругой и молодой. Для достижения ещё лучших результатов желательно обратиться за помощью к квалифицированному массажисту с многолетним опытом, который точно знает, какие из движений являются наиболее эффективными. Конечно же, первые несколько сеансов вам будет не очень комфортно, но уже через 2-3 приёма вы начнёте получать удовольствие от данного процесса и начнёте замечать положительные изменения.

Необычные методики увеличения груди

Интересный способ увеличить размер бюста без вмешательства хирурга — это самовнушение. Его основа — проведение медитаций перед сном и утром. Лягте в кровать и постарайтесь максимально расслабиться. После этого представьте, что ваши руки и ноги наполнены теплом и светом, который постепенно перемещается по всему телу и в грудь. Подумайте о том, как кровь начинает активно поступать в грудные железы, наполняя их кислородом и стимулируя рост новых клеток.

Используйте специальные крема, ассортимент которых расширяется с каждым годом. Сейчас многие косметические бренды выпускают различные продукты, действие активных компонентов которых направлено на улучшение упругости кожи и формы груди. Идеально подойдут средства с увлажняющими свойствами, а также предназначенными для глубокого питания кожи и улучшения упругости. Лучше всего отказаться от кремов с антицеллюлитным действием, поскольку они ещё больше уменьшат размер вашего бюста! Основными действующими компонентами в таких средствах должны быть витамины, натуральные эфирные масла, голубая глина, кигелин. Все они помогут получить быстрый, но кратковременный результат, который сохранится всего на несколько дней или часов. В результате регулярного и правильного использования ваша грудь станет больше, а кожа — более упругой и молодой.

Одним из самых приятных методов увеличения размера грудных желез — регулярный секс. По статистике у женщин, которые ведут активную половую жизнь грудь через некоторое время начинает увеличиваться. Это обусловлено повышением уровня женского гормона — эстрогена. Благодаря таким изменениям в организме женщины размер её бюста действительно может несколько увеличиться, а полученный эффект сохранится на длительное время. Кроме этого данная методика очень приятная, регулярный секс благотворно отразится не только на размере груди, но также на работе других органов и систем организма. Уже давно доказано, что активная сексуальная жизнь способствует уменьшению объёмов тела и делает женщину более счастливой!

Гормональные препараты, народные средства и больше сладкого в рационе: стоит ли доверять этим способам

Специалисты не рекомендуют применять гормональные препараты для роста груди, поскольку они имеют большое количество противопоказаний и побочных действий. Помните, что гормоны могут стимулировать рост доброкачественных и злокачественных клеток. Именно поэтому от такого метода лучше всего сразу же отказаться и не рассматривать в дальнейшем. Подумайте ещё раз перед тем, как начать применять такие препараты, поскольку их воздействие на организм может быть совершенно непредсказуемым! Конечно же, данный метод способен обеспечить быстрый и заметный результат, который сохранится на долгое время. Решившись на такой вариант, обязательно проконсультируйтесь с гинекологом перед тем, как начать применять гормональные препараты. Это позволит минимизировать риски негативных последствий такой терапии и подобрать лучший препарат, состав которого будет оптимальным для вашего организма и возраста.

Некоторые девушки применяют народные средства, стремясь сделать свой бюст больше и привлекательнее. Наиболее известными среди них остаются: капуста, бобовые, хмель, тесто. Но данный метод больше направлен на увеличение массы тела, что действительно приводит к увеличению бюста. Каждый килограмм веса добавляет по 20 грамм жировой ткани в грудь. В данном случае вы заметите, что формы станут больше, но одновременно с этим увеличится животик и бёдра. Поэтому важно подумать, готовы ли вы поправиться ради достижения такой цели?

Не желательно часто и долго носить бюстгальтер, поскольку он негативно отражается на форме бюста и женском здоровье. Если у вас небольшой размер груди, тогда в некоторых ситуациях можно совсем отказаться от бюстгальтера. Хоть именно благодаря некоторым моделям бюстгальтеров вы за несколько минут сделаете грудь больше, а её форму — более привлекательной. Для этой цели отлично подойдут модели «push-up» и с лепестками из силикона в чашечках. Но не стоит носить такие бюстгальтеры каждый день, поскольку такая форма чашки мешает нормальному кровообращению в груди и может привести к дискомфорту, особенно в летнюю жару.

Осанка — это ещё один из наиболее эффективных методов быстрого достижения поставленной цели. Помните, что именно по причине плохой осанки даже самая красивая и женственная фигура смотрится совершенно не привлекательно! Важно следить за тем, чтобы всегда держать спину ровной, расправлять плечи и втягивать живот. Конечно же, первые несколько дней может быть очень сложно следить за положением своего тела, поэтому желательно потренироваться дома перед зеркалом несколько раз. Благодаря красивой осанке и ровной спине вы сможете сделать фигуру более женственной и скрыть недостатки.

Помните, что маленький размер груди — не такая большая проблема, особенно в наше время. Современные стандарты женской красоты — это худоба и женственность. Сейчас многие известные актрисы и певицы имеют небольшую грудь, не считая это своим недостатком. Обратите внимание на внешность топ-моделей, фигура которых часто похожа на подростковую. Практически у каждой из них бюст достаточно маленький, что не мешает моделям чувствовать себя уверенно и пользоваться повышенным вниманием среди мужчин разного возраста.

Как видите, совершенно не обязательно прибегать к услугам пластических хирургов и применять различные инновационные косметические продукты! Главное — быть уверенным в своей привлекательности, стремясь подчеркнуть достоинства и скрыв недостатки. Внимательно подходите к выбору белья, стиля и фасона одежды, чтобы сделать свою фигуру ещё более красивой и женственной. Если же вы всё же решили сделать операцию на груди, тогда внимательно подойдите к выбору медицинской клиники. Отдайте предпочтение проверенным центрам, специалисты которых обладают многолетним опытом работы в данной сфере и применяют в своей работе инновационные методики. Это позволит вам сделать свою внешность безупречной, устранить недостатки, которые не дают вам стать полностью уверенным в своей привлекательности.

Питер Феди (Peter F. Fedi) и Уильям Киллой (William J. Killoy)

Хронический пародонтит взрос­лых является заболеванием, ко­торое не может быть вылечено полностью. Течение этого заболевания можно остановить при проведении пра­вильного лечения, однако само заболе­вание напоминает сахарный диабет или гипертонию.

После выявления этих со­стояний лечение направлено на задерж­ку прогрессирования заболевания, при­чем необходимо полное сотрудничество пациента с врачом. Сам пациент должен прилагать все усилия для предотвраще­ния ухудшения состояния.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия мик­роорганизмов, которые внедряются со стороны бороздки у предрасполо­женных заболеванию пациентов. Необ­ходимо предпринимать меры для устра­нения предрасполагающих факторов или уменьшить количество микроорга­низмов и продуктов их жизнедеятель­ности до того уровня, когда с подобной патологической нагрузкой иммунная система пациента будет в состоянии эффективно бороться.

Хронический пародонтит взрослых развивается в результате действия бакте­рий, живущих в зубном налете. Налет может быть плотно прикреплен к по­верхности зуба или представлять собой слабо прикрепленный поддесневой на­лег. Бактериальный палет - это живая, высокоорганизованная и сложная мик­робиологическая экосистема. Количест­во и активность бактерий внутри налета увеличиваются до достижения критиче­ской массы, когда организм более не мо­жет справляться с ними. Критическая масса индивидуальна для каждого наци­ста и для каждого участка полости рта. Иммунная система пациента играет важную роль в защите организма, так же, как генетические факторы, местные факторы и другие системные защитные механизмы (см. главы 2, 3 и 4).

Основная задача при лечении заболе­ваний пародонта заключается в сниже­нии количества микроорганизмов до уровня, приемлемог о для организма- хозяина. Многие клиницисты предпо­читают выполнять хирургические вме- шагеліютва, другие больше применяют антимикробные средства, однако боль­шинство специалистов комбинируют эти два основных метода лечения. Вы- бор способа лечения зависит от многих факторов, к которым относятся: сте­пень тяжести заболевания, способность и желание пациента участвовать в лече­нии пародонтита.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями для проведения нехирур­гического лечения хроническою паро­донтита взрослых леї кой и средней сте­пени е применением антимикробных средств являются:

1. Отказ пациента от хирургического вмешательства.

2. Отсутствие у пациента желания или возможности обеспечивать хоро­шую самостоятельную гигиену по­лости рга.

3. Наличие карманов глубиной 5 мм или меньше.

4. Наличие единичных карманов глуб­же 5 мм.

5. Наличие анатомических условий, препятствующих проведению хирур­гического вмешательства.

Целями являются:

1. Остановка заболевания посредством уменьшения бактериальной нагруз­ки до уровня, соответствующего здо­ровому состоянию пародонта.

2. Регенерация утерянных т каней паро- допта для длительного сохранения имеющихся зубов.

3. Поддержание здорового состояния в течение дли гельного периода после остановки заболевания.

В настоящей главе представлена про­грам малечения хронического пародон­тита взрослых.

Эта программа состоит из шести этапов и может быть исполь­зована для устранения большинства проблем, связанных с хроническим па­родонтитом. Программа включает мно­гие вмешательства и процедуры, кото­рые уже были описаны в других главах настоящей книги.

Правильное проведение антими­кробной терапии без хирургического вмешательства требует значительных затрат времени и внимания кдеталям.

Шесть этапов лечения:

1. Анализ этнического случая.

2. Инструктаж пациента.

3. Профессиональное устранение бак­териального налета.

4. Самостоятельная гигиена полости рта.

5. Повторный осмотр.

6. Поддерживающее лечение.

Клинические исследования показа­ли, что нехирургическое лечение хро­нического пародонтита взрослых может быть высокоэффективным. Однако не­обходимо регулярно проводить осмот­ры пациента, а в некоторых трудно под­дающихся лечению участках или при повторном возникновении заболева­ния иногда требуется проводить более агрессивную терапию.

ЭТАП 1: АНАЛИЗ

КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Анализ клинического случая включает проведение всех необходимых меро­приятий для:

1. Диагноза.

2. Выявления причины заболевания.

3. Определения прогноза.

4. Составления плана лечения.

Детально обсуждение каждой из со­ставляющих анализа клинического слу­чая проведено в главе 6 (Диагностика, определение прогноза и составление плана лечения). Коротко анализ клини­ческого случая можно представить сле­дующим образом.

Визуальное обследование заключается в определении цвета, контура и плот­ности тканей десны. Необходимо от­метить и документировать все откло­нения от нормы.

В шести точках вокруг каждого из зубов необходимо измерить глубину паро- донтальных карманов. Сама по себе глубина карманов не является при­знаком заболевания, однако чем глубже карман, тем больше вероят­ность наличия патологическою со­стояния.

Необходимо отметить факты кровото­чивости иди экссудации после зон­дирования. Эти признаки часто яв­ляются показателями активности за­болевай ия. И н о гда кровот оч и воет ь возникает через некоторое время по­сле проведения зондирования, и тог­да это может остаться незамеченным из-за проглатывания крови пациен­том. Поэтому оценку кровоточивости проводят, оценивая ее после зондиро­вания каждых 4-6 зубов. Кровоточи­вость при аккуратном зондировании является одним из наиболее важных симптомов воспаления.

Необходимо определить зону керати­низированной прикрепленной дес­ны. Недостаток кератинизирован­ной десны нужно документировать.

Необходимо определит!, и документи­ровать степень подвижности зубов.

Необходимо отметить зубы, в области которых имеется травматическая ок­клюзия.

Необходимо выявить и документиро­вать участки скопления налета, а так­же отметить гигиенический индекс. Был разработан ряд специальных те­

стов. Когда они станут коммерчески доступными, они могут стать частью диагностического процесса. Некото­рые из таких диагностических гсстов и приспособлений описаны в главе 6.

После сбора всех необходимых дан­ных может быть поставлен диагноз. При разработке плана лечения полезно учитывать следующую классификацию заболеваний пародопга:

Клинический случай, тип I: Гингивит. Цвет десны: варьирует от розового

до красною.

Воспаление: поверхностное.

Кровоточивость; при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании; обычно от I мм до 4 мм.

Потеря кости: нет.

Клинический случай, тип II: Хрониче­ский пародонтит легкой степени. Цвет десны: варьирует от розового до красною.

Воспаление: распространяется на альвеолярный отросток и пародон- тальную связку.

Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании; обычно от 4 мм до 5 мм.

Потеря кости: начальная.

Клинический случай, тип III: Хрониче­ский пародонтит средней степени. Цвет десны: варьирует от розового до красног о и пурпурного. Воспаление: распространяется глуб­же па кость и пародонтальную связку. Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании: обычно от 5 мм до 6 мм.

Потеря кости; средняя.

Клинический случай, тип IV; Хрониче­ский пародонтит тяжелой степени. Цвет десны: варьирует от красного до пурпурного.

Воспаление: выраженное и глубокое. Кровоточивость: при легком зонди­ровании.

Глубина при зондировании: 6 мм или глубже.

Табл. 12-1. Алгоритм принятия решений при составлении плана лечения

Потеря косі й: выраженная; у много- корневых зубов с вовлечением би­фуркаций.

Клинический случай, тип V: Необыч­ные случаи, которые нс поддаются традиционному лечению, например, рефрактерный пародонтит, локали­зованный ювенильный пародонтит, быстро прогрессирующий пародон­тит, препубертатпый пародонтит, по­ражение десен при наличии СПИДа.

После правильного диагноза можно приступить к разработке плана лече­ния, основанного на гипс клинических проявлений.

В табл. 12-1 представлен алгоритм принятия решений, который может быть использован стомаголоюм обшей практики при разработке плана лече­ния различных клинических состоя­ний. Обратите внимание на го, что ин­структаж пациента по гигиене полости рта является неотъемлемой частью пла­на лечения всех типов клинических со­стояний.

ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА

Профессионалы в области стоматоло­гии добились успеха в информировании населения о том, как и почему стомато­логи устраняют кариес, замешают отеут- етвуюшие зубы и улучшают эстетику улыбки. Пациенты, олнако, с трудом принимают тот факт, что пародонтоло- гическое лечение не в состоянии «выле­чить» заболевание. В результате пациен­ты нс понимают важности причин, вызывающих болезни пародонта, зна­чения собственной роли в лечении, возможности терапии и необходимости проведения поддерживающего лечения в течение всей жизни.

Однако существует момент, когда все внимание пациента уделено стоматоло­гу. Это происходит во время проведения клинического обследования. Данное время нужно использовать не только дня обследования паписта, но и для ею ин­структажа. Каждый пациент имеет право знать, что было сделано, каковы причи­ны заболевания, клинические симпто­мы, общий протноз и прогноз относи­тельно каждого из зубов, а также воз­можные способы устранения проблем.

Второй л іан нехирургнчсскою лече­ния состоит из информирования паци­ента о заболеваниях пародонта и роли стоматолога и самого пациента в лече­нии заболевания. Необходимо мотиви­ровать пациента помотать стоматологу в проведении лечения. Кроме тою, па­циента необходимо проинформировать о возможных альтернативных методах лечения и последствиях отсутствия ка­кой-либо терапии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

УДАЛЕНИЕ

БАКТЕРИАЛЬНОГО НАЛЕТА

Этап профессиональною удаления бак­териального налета включает процеду­ры, направленные на снижение влияния или полное устранение первичных и вторичных этиологических факторов за­болевания. Бактерии и продукты их жизнедеятельности играют основную роль в развитии заболеваний пародонта (см, главы 2 и 3). Безусловно, существу­ет взаимосвязь между различными сис­темными и местными этиологическими факторами, среди которых курение, ок­клюзионная травма, ятрогенные факто­ры и другие. Основная задача настояще­го этапа заключается в создании на па­тологически измененной поверхности зуба и в кармане биолог ически приемле­мых условий для окружающих тканей и организма в целом.

Профессиональное удаление налета заключается в механической и антими­кробной терапии. На обработку каждо­го из квадрантов при пародонтите сред­ней степени тяжести требуется нс менее одного часа, а при наличии тяжелого пародонтита может потребоваться больше времени.

Механическая обрабогка состоит из снятия отложений, детоксикации (сглаживании) поверхности корня и полировки. Эли мероприятия проводят дли достижении следующих целей:

1. Снижение количества поддесневых патогенных организмов.

2. Устранение неровностей.

3. Детоксикация поверхностей корней.

4. Достижение положительного балан­са между критической массой пато­генных бактерий и защитными воз­можностями организма.

Перечисленные манипуляции не­обходимо выполнять как можно более тщательно (см. главу 9, в которой по­дробно описаны методики снятия от­ложений и сглаживания поверхностей корней). Большинство исследований показывают, что снятие отложений и сглаживание корней лля достижения биологически приемлемого состояния резца, клыка и премоляра требуют около К) минут. Обычно клиницист тратит от 2 до 6 часов на сглаживание корней при наличии пародонтита лег­кой или средней степени.

При выполнении третьего этапа це­хи рургическог о лечения существуют и некоторые ограничения. Эффективное удаление налета со всех поверхностей зубов ограничено в первую очередь формой используемых кюрсг. Иссле­дования показали, что даже после об­работки одного зуба в течение 30 ми­нут не удается полностью удалить ка­мені. и налет.

После снятия отложений и сглажи­вания поверхностей корней (под анес­тезией) зубы в области данного квад­ранта полируют резиновыми чашками и пастами или с помощью специально­го оборудования, например, Профид- жет. Основная цель заключается в осво­бождении поверхности зуба от отложе­ний. Крайне важно провести полировку всех поверхностей зуба как можно более апикально.

Поскольку почти невозможно пол­ностью удалитьпалсти каменье поверх­ностей корней при наличии средних и глубоких карманов, необходимо допол­нительно использовать ант имикробные средства. Подобная комбинация меха­нической и антимикробной терапии позволяет максимально снизить бакте­риальную нагрузку, что позволяет за­щитным силам организма самостоя­тельно противостоят ь заболеванию.

АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

Антимикробные средства используют в качестве дополнения к механическому удалению надета и камня. Эффектив­ные антимикробные средства должны соответствовать следующим критериям:

1. Минимальное наличие побочных аффектов.

2. Эффективность вотношении поддес­невой и наддесневой микрофлоры.

3. Способность достигать дна кармана.

4. Возможность достижения терапев­тической концентрации.

5. Возможность находиться в кармане в течение достаточного периода вре­мени для аффективного подавления микробной популяции.

Антимикробные средства могут быть

отнесены к двум поколениям: первому и второму.

Антимикробные препараты первого поколения

Антимикробные средства первого поко­ления могут снижать бактериальную нагрузку и выраженность гингивита на 20-50%. Препараты первого поколе­ния не обладают способностью поддер­живать терапевтическую концентрацию в течение длительного периода времени. Таким образом, для достижения желае­мого результата подобные средства тре­буют частого применения, К препаратам первого поколения относятся:

1. Основные масла. Тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат, раство­ренные в спирте (26,9°), с pH-4,3. Антимикробные агенты способны повлиять на стенку бактериальной клетки. Исследования показали, что частое использование приводит к профилактике формирования надета и снижает степень выражен­ности гингивита на 40-50%.

2, Хлорид ацетилпиридина. Обычно содержится в концентрации 0,05% в спиртовом растворе (18%). Ацетил- пирилин изменяет функции стенки бактериальной клетки. Краткосроч­ные исследования показали эффек­тивность препарата и снижение об­разования надета на 35%.

Антимикробные препараты второго поколения

Антимикробные препараты второго по­коления обладают способностью дейст­вовать в течение длительного периода времени, препятствуют образованию налета и снижают выраженность гин­гивита на 70-90%.

Диглюконат хлоргсксидина - это ан­тисептик второго поколения, который эффективно и безопасно используется для профилактики образования налета и лечения гингивита более 20 лет. Хлоргексидин применяют в концент­рации 0,12% в спиртовом растворе (11,6%) для полоскания полости рта и для поддесневой ирригации. Меха­низм действия препарата заключается в том, что положительно заряженные молекулы хлоргексидина связываются с отрицательно заряженными составляю­щими пелликул бактерий и протеинами слюны. Таким образом, препарат подав­ляет образование пелликул. Кроме того, хлоргексидин препятствует прикрепле­нию бактерий к поверхности зуба и по­давляет размножение грам-положитель- ных и грам-отринательных бактерий, а также грибов. Препарат постепенно вы­свобождается из связи с протеинами слюны и оказывает антисептическое действие в течение 8-12 часов. Исследо­вания показали, что хлоргексидин по­давляет образование надета на 68-90% и степень развития гингивита на 60-90%". Более того, было разработано содержа­щее хлоргексидин средство для исполь­зования в пародонтальных карманах. Его применение будет рассмотрено в разделе, посвященном локальным ан ти- микробным препаратам. Фтор (1,64%) также относят ко второму поколению антимикробных препаратов. Исследова­ния показали, что одни только поддес­невые аппликации 1,64% фтора в сече­ние 2 дней без использования других методов лечения полностью элимини­ровали подвижные микроорганизмы уже через 4 дня. В том же исследовании было показано только частичное восста­новление микрофлоры через 10 недель.

Такое продолжительное подавление микроорганизмов улучшает результат профессиональной и самостоятельной гигиены и способствует подавлению патологического процесса. Антими­кробные средства второго поколения применяют во время каждого повтор­ного сеанса лечения у всех пациентов. Можно проводить поддесневую ирри­гацию хлоргексилином с помощью ту­поконечной иглы (рис, 12-1), которую вводят до дна кармана и проводят во­круг каждого зуба. В качестве ирригато­ра могут быть использованы различные средства от специальных аппаратов до обычных шприцев (рис, 12-2). Совре­менные ультразвуковые аппараты для снятия отложений позволяют исполь­зовать хлоргексидин в качестве охлаж­дающего и омывающего раствора.

Бетадин (раствор па основе йода) успешно используется для поддесне­вой ирригации. Препарат наиболее эффективен при использовании в ка­честве ирригационного раствора для ультразвукового аппарата.

Управляемое местное введение антимикробных средств

Тетрациклины

Был проведен ряд исследований, посвя­щенных опенке эффективности препа­ратов с iso іможносгью постепенного мс- сіноіо высвобождения тетрациклина.

Одним из таких средств являются поди­ви нилацетатные волокна, импрегниро- ванные тетрациклином (Актисайт (Actisite); Alza Pharmaceuticals, Palo Alto, California). После снятия отложений и сглаживания поверхностей корней тет- рапиклиновые нити помещают под дес­ну с помощью специального паковочно­го инструмента. В течение Юлией тетра­циклин постепенно высвобождается из нитей. Через К) дней нити удаляют. Комбинация снятия отложений, сгла­живания корней и применения тетра­циклиновых нитей приводит к более значительному снижению глубины па- родонтальных карманов и снижению кровоточивости при зондировании, чем без тетрациклиновых нитей.

Еще одним эффективным средством является гель, содержащий гидрохлорид доксициклина (Атридокс (Atridox); Atrix Laboratories, Fort Collins, Colorado). При исследовании эффективности геля его применяли без предварительного сня­тия отложений и сглаживания поверх­ностей корней. Препарат вводили под десну с помощью шприца и тупоконеч­ной иглы. Гель отвердевает при контакте с жидкостью и по мере резорбции посте­пенно высвобождает доксициклин, со­здавая высокую концентрацию антиби­отика в жидкости кармана. Гель удержи­вают в просвете кармана с помощью защитной повязки или биологического клея. Поскольку гель постепенно рас­творяется, то нет необходимости его удалять. Однако повязку необходимо удалять через 7-І4 дней. Многоцентро­вые клинические исследования показа­ли, что поддесневое введение резорби­руемого локсициклинсодержашего геля столь же эффективно, как и снятие от­ложений и сглаживание поверхности корня.

В Европе и Японии были проведены исследования препарата, представляю­щего собой комбинацию порошка гид­рохлорида миноциклина и биорезорби- руемого полимера. Препарат использо­вали в качестве дополнения к снятию отложений и сглаживанию поверхнос­тей корней. Препарат вводили в карман с помощью канюли. При проведении исследований препарат использовати несколько раз у каждого из пациентов. Полученные результаты показали высо­кую эффективность препарата.

В Соединенных Штатах проведены исследования поддесневого использо­вания миноциклина в микрокапсулах. Результаты этих исследований пока не опубликованы.

Хлоргексидин

Один из самых новых препаратов, одоб­ренных для местного лечения пародон­тита, представляет собой плоскую плас­тинку желатина (чип) с содержанием хлоргексидина (ПериоЧип (PerioChip)). Масса чипа составляет 7,4 мт и имеет вид закругленного у основания прямо­угольника размером 4x5x0,35 мм. Чип состоит из желатиновой основы и со­держит 2,5 мт хлоргексидина. Чип пин­цетом помещают в карманы глубже 5 мм закругленной стороной в направлении дна кармана, аккуратно проталкивая чип вовнутрь. На установку чипа требу­ется не более 1 минуты. Поскольку чип является резорбируемым, то нет необхо­димости его удалять, М нотис игровые рандомизированные клинические ис­следования показали, что использова­ние хлоргексидин содержащею чипа в дополнение к снятию отложений и сглаживанию поверхностей корней при устранении карманов глубже 5 мм при­водит к более значительному снижению глубины карманов и увеличению при­крепления, чем одна только санация тканей в области карманов. При прове­дении исследований чип устанавливали каждые 3 месяца в карманы глубже 5 мм, что приводило к улучшению со­стояния (на основании пародонтологи- ческого обследования, проводимого каждые 3 месяца).

Применение препаратов е постепен­ным высвобождением антимикробных средств позволило добиться хороших результатов при лечении пародонтита. Использование подобных препаратов открывает новые возможности для ле­чения пародонтита взрослых легкой и средней степени.

ЭТАП 4: САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА

Требования к самостоятельной гигиене полости рта индивидуальны для каждо­го пациента. Пациенту необходимо помнить о том, что, как и в случае е ги­пертензией, он должен выполнять еже­дневные мероприятия для поддержа­ния стабильного состояния. Так же как пациенты, страдающие гипертонией, ежедневно принимают препараты для поддержания артериального давления па необходимом уровне, так и пациен­ты е пародом гитом должны ежедневно выполнять определенные мероприятия для предотвращении ухудшения состо­яния. Подобные мероприятия заключа­ются в осуществлении адекватной ги­гиены полости рта.

Процедуры для осуществления само­стоятельной гигиены могут быть самы­ми разными. Некоторые мероприятия являются общими для всех пациентов, например, чистка зубов щеткой и зуб­ной нитью. Некоторым пациентам показано применение ирригаторов е антимикробными растворами или без них. Другим показано использование электрических зубных щеток. Кому-то можно рекомендовать использовать в межзубных промежутках специальные ершики. Назначение плана самостоя­тельной гигиены полости рта проводят индивидуально, более того, план может быть изменен во время последующих повторных осмотров. Подробное обсуж­дение методов самое гоя тельной гигие­ны полости рта проведено в главе 8.

Необходимо отметить, что программа нехирургического лечения пародонтита будет неэффективной при выполнении одной только самостоятельной гигиены полости рта, поскольку лого недоста­точно без профессионального удаления налета,

ЭТАП 5: ПОВТОРНЫЙ

Повторный осмотр является «основным рубежом» при принятии решений. Это своего рода «перекресток» режима лече­ния пациента. Задача пнродої пологи че­ського лечении на данный момент заклю­чается в устранении основной причины шболевания и стабилизации состоянии. Таким образом, цел їло повторного осмо­тра является оценка выполнения этих задач. Кроме того, при проведении по­вторного осмотра необходимо опреде­лить дальнейшие шаги для профилакти­ки развития инфекционного процесса, если ею не удалось купировать на пред­варительных азанах лечения.

Во время повторного осмотра можно измени і в первоначальный план лече­ния. Оцениваюг эффективность тера­пии (включая профессношиїьное уда­ление налета и самостоятельную гигие­ну) у данного пациента. Изменение плана лечения проводят в зависимости от полученных данных.

Повторный осмотр проводя ї нс ранее чем через 4 недели после последнего снятия отложений и сглаживания по­верхностей корней. Повторный осмотр состоит из комбинации одних и тех же мероприятий, которые были проведены при нервом осмотре пациента:

1. Визуальный осмотр.

2. Измерение глубины пародонтадьных карманов и оценка прикрепления.

3. Определение кровоточивости и экс­судации при зондировании,

4. Определение зоны кератинизиро­ванной прикрепленной десны,

5. Определение подвижности зубов.

6. Оценка окклюзии.

7. Выявление налета.

X. Микроскопическое исследование.

Цвет, контур и характер десны должны приблизиться к нормальному состоянию. Глубина карманов может уменьшиться, остаться на прежнем уровне или возрасти. При анализе глу­бины карманов необходимо учитывать наличие кровоточивости при зондиро­вании. В табл. 12-2 представлен алго­ритм принятия решений относительно мер, направленных на устранение па­тологии, в зависимости от динамики изменения гдубины карманов, нали­чия кровоточивости при зондирова­нии. Может измениться расположение десневого края, причем успешное ле­чение обычно приводит именно к апи­кальному смещению десневого края. Уровень прикрепления может быть улучшен в результате прикрепления эпителия к биологически приемлемой поверхности корня и является основ­ным параметром оценки состояния народонта (стабильное или нестабиль­ное). При наличии стабильного уровня прикрепления пациент может сохра­нить зубы в течение более длительного периода времени.

Кровоточивость при зондировании остается одним из наиболее значимых признаков воспаления. Кровоточи­вость обычно исчезает по мерс стиха­ния воспалительного процесса и вос­становления эпителия бороздки. Нали­чие повторной кровоточивости при зондировании, скорее всего, является признаком активного патологического процесса. В таком случае необходимо рассмотреть возможность проведения соответствующего агрессивного лече­ния (табл. 12-2).

Улучшение состояния десен харак­теризуется увеличением зоны керати­низированной десны. Обычно это происходит в результате устранении воспаления.

Подвижность чаще всего обусловлена наличием воспалении, окклюзионной травмы и потерей пародонтальной под­держки. При устранении воспалении подвижность зуба в значительной мерс снижается. Устранение окклюзионной травмы тоже приводит к снижению по­движности. Увеличение подвижности является симптомом усугубления состо­яния и требует проведения дальней шею лечения.

Постоянно происходит изменение прикуса. Устранение воспаления при­водит к небольшому смещению зубов.

что означает изменение окклюзии. Мо­жет быть показано проведение повтор­ной опенки окклюзии и ее периодиче­ской коррекции.

Во время каждого из повторных ви­зитов проводят оценку уровня самосто­ятельной гигиены полости рта. Это позволяет стоматологу определить, насколько хорошо пациент осуществ­ляет гигиену в настоящий момент вре­мени, по не говорит о том, насколько хорошо пациент осуществляет гигиену каждый лень. Наличие кровоточивости при зондировании, особенно при нали­чии неглубоких бороздок или при от­сутствии налета, скорее всего, означает

Табл. 12-2. Алгоритм принятия решений при проведении повторных осмотров

Кровото­

Локализация патологического процесса

Изменение глубины карманов по сравнению с первым обследованием

Локализованный

Г енералиэованный

то, что пациент не обеспечивает удов­летворительную гиг иену полости рта и ПОЧИСТИЛ Зубы только перед приходом к стоматологу. Во время каждого по­вторного осмотра необходимо мотиви­ровать пациента осуществлять высокий уровень гигиены полости рта.

Во время повторного осмот ра стома­толог решает, что предпринять в после­дующем. Интервал между сеансами под­держивающего пародонтологического лечения определяют после достижения стабильного состояния пародоига. Если нс удастся стабилизировать состояние в одном иди нескольких участках, необхо­димо на значит ь более агрессивное лече­ние. Для этого можно иепользовать ал­горитм принятия решений (таб. 12-2).

Особенности дополнительного аг­рессивного лечения в отдельных участ­ках зависят от данных, полученных во время повторного осмотра. Не все пациенты одинаково реагируют па од­но и то же лечение. Более того, разные участ ки полости рта у одного и того же пациента по-разному реагируют на оди­наковое лечение. Необходимо опреде­лит!. эффективность лечения на момент проведения осмотра. При отсутствии эффекта от лечения следует назначить дополни тельную терапию (для отдель­ных участ ков полости рта).

При проведении дополнительной агрессивной терапии для отдельных участков могут быть использованы многие методы:

1. Поддерживающее народонтологиче- ское лечение. При снижении глубины пародонтадьных карманов (иди если глубина осталась на прежнем уровне, но кровоточивость отсутствует) сто­матолог может считать проведенное лечение успешным. В дальнейшем требуется проведение тщательного периодического поддерживающего пародонтологического лечения (см.

главу 23). Повторный осмотр являет­ся исключительно важным этапом поддерживающей терапии, посколь­ку не все области могут оставаться в стабильном состоянии.

2. Усиление самостоятельной гигиены полости рта. Скопление бактериаль­ного налета (поддесневого или над­десневого) является основной при­чиной постоянной кровоточивости при зондировании. Необходимо про­вести повторный инструктаж паци­ента по гигиене полости рта и попро­сить пациента показать усвоенные навыки стоматологу.

3. Повторное снятие отложений и сгла­живание поверхности корня. Разные участки в полости рта одного и того же пациента по-разному реагируют на лечение. Возможно, в участках, в ко­торых не удалось добиться желаемого результата, осталоеь некоторое коли­чество налета и камня. В таких случа­ях следует повторить инструменталь­ную обработку корней. Несмотря на неполное снятие налета и камня с не­которых корней зубов с карманами средней глубины, определяется улуч­шение состояния. При снижении глу­бины кармана у стоматолога появля­ется больше возможностей для удале­ния остаточных отложений.

4. Использование местных антимикроб­ных средств в трудноподдающихся лечению участках. Установка под десну тетрациклиновых нитей, ре­зорбируемых чипов с хлоргексиди- ном, геля с доксициклином иди миноииклином позволяет создать высокую концентрацию антими­кробных средств в паролентологиче- ском кармане. Исследования доказа­ли эффективность данных препара­тов в лечении пародонтита.

5. Резекционные хирургические вмеша­тельства. В тех секстантах или

квадрантах, где произошло увеличе­ние глубины карманов или, несмотря на отсутствие изменения глубины, сохраняется кровоточивость, прове­дение резекционных вмешательств позволит обеспечить лучший доступ к корням и удалить все отложения. На данном этапе стоматолог может направить пациента к пародонтологу для выполнения операции,

6. Регенеративные хирургические вмеша­тельства. Проведение регенератив­ных пародонтологических вмеша­тельств позволяетдостичьуспеха при правильном выборе пациентов. По­добные операции показаны при от­сутствии желаемого результата после нехирургического лечения и при на­личии глубоких внутрикостных де­фектов, Успех регенеративных вме­шательств зависит от мануальных на­выков хирурга. Если врач не чувствует себя уверенно при выполнении паро­донтологических вмешательств, то рекомендуется направить пациента пародонтологу.

7, Системная антибиотикотерапия. Ес­ли после проведения профессио­нального устранения отложений ос­тается выраженная множественная кровоточивость при зондировании, необходимо рассмотреть возмож­ность назначения системной антиби- отикотерапии. Системное введение антибиотиков может быть показано и в тех случаях, когда происходит ухудшение состояния пародонта, не­смотря на все попытки стоматолога остановить патологический процесс, а также тогда, когда тяжесть клини­ческих проявлений не соответствует выраженности этиологических фак­торов. Дтя выбора соответствующего антибиотика рекомендовано прове­дение микробиологических тестов. После назначения антибиотикотера-

пии следует проводить постоянное наблюдение пациента. Часто показа­но направление пациента пародон­тологу.

8. Направление пациента пародонтоло­гу. Стоматолог общего профиля дол­жен лечить только тех пациентов, ко­торые соответствуют его квалифика­ции. Врач должен добиваться хорошего результата с благоприят­ным прогнозом. Некоторые стомато­логи чувствуют себя уверенно при лечении пациентов с пародонтитом тяжелой степени, другие предпочи­тают заниматься лечением пациентов только на ранних стадиях развития пародонтита. Ни при каких обстоя­тельствах нельзя проводить лечение, которое приводит к ухудшению со­стояния пациента. При возникнове­нии у врача неуверенности или дис­комфорта во время лечения какого- либо пациента или при отсутствии положительной динамики после про­ведения лечения следует рассмотреть возможность направления пациента к пародонтологу.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ

Данные клинических исследований по­казывают, что нельзя достичь успеха при лечении пародонтита без назначения адекватной программы поддерживаю­щей пародонтодогической терапии. В главе 23 проводится детальное обсуж­дение периодичности сеансов и методик поддерживающего лечения. Правильная программа поддерживающей терапии является наиболее важным фактором успеха при проведении нехирургическо­го антимикробного лечения.

Дополнительная литература

Axclsson Р, Lindhe J, The significance of main­tenance care in the treatmentof periodontal disease. J Clin Periodontol I981 ;H:281-294.

Badersten A, Nil veils R, Egelberg J. Effect of" nonsurgieal periodontal therapy. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 1981;8:57-72.

Badersten A, Nil veils R, Egelberg .I. Effect of nonsurgieal periodontal therapy. Severely advanced periodontitis. .I Clin Periodontol 1984:11:6.1-76.

Becker W, Beeker BE, Ochsenbein C, el al. A longitudinal study comparing sealing, os seous surgery and modified Widnian proce­dures. Results alter one year. J Periodontol 1988:59:351-365.

Becker B, Beeker W. Catlesse R, et al. Three modalities of periodontal therapy-five years final result }