Околоплодные воды и плодный пузырь

Околоплодные воды (амниотическая жидкость) – это биологически активная жидкая среда, находящаяся внутри плодных оболочек. Она окружает плод, обеспечивая основные процессы его жизнедеятельности.

Амниотическая жидкость участвует в питании плода. Она содержит питательные вещества, которые он поглощает вместе с небольшими порциями жидкости, проглатывая внутрь, либо всасывая через кожу. Функции околоплодных вод:

Защита плода от инфекций благодаря герметичности плодного пузыря и присутствию иммуноглобулинов;

Предотвращение воздействий механических факторов извне путем амортизизации толчков и давления;

Шумоизоляция плода; поддержание постоянного температурного режима; обеспечение свободного движение малыша.

Плодный пузырь, в котором находится амниотическая жидкость, образуют две оболочки:

1. внешняя (хорион); плотная и упругая; образует замкнутое пространство и служит непроницаемой преградой;
2. внутренняя (амнион); мягкая и растяжимая; продуцирует околоплодные воды.

При доношенных родах разрыв плодных оболочек происходит в результате естественного их истончения. Но еще до отхождения вод появляются регулярные сокращения мускулатуры матки – схватки. Они способствуют вскрытию плодного пузыря. Если схватки усиливаются, а интервалы между ними сокращаются, это говорит о начале родов.

Течение родов

Напомню: первые роды длятся в среднем 9-12 часов, повторные – 6-8 часов. Как известно, роды протекают в три этапа:

I. подготовка родовых путей, раскрытие шейки матки;
II. период изгнания плода (непосредственно роды);
III. последовый период, во время которого отходит послед – «детское место».

Как мы уже сказали, начало родовой деятельности знаменуется появлением схваток - регулярных сокращений мускулатуры матки и шейки матки, подготавливающих родовые пути.

В I-м периоде происходит постепенное слияние внутреннего и наружного зевов, исчезает цервикальный канал, сглаживается шейка матки. К началу II-го периода шейка матки размягчается и раскрывается до 10-12 см, чтобы малыш прошел беспрепятственно. При этом полость матки переходит во влагалищную трубку. Вместе они представляют собой единый родовой канал.

Излитие околоплодных вод в норме происходит в конце I-го периода родов при полном (или почти полном) раскрытии шейки матки. Если воды излились при наличии схваток, но до полного (или почти полного) раскрытия зева, то констатируют «ранее излитие околоплодных вод». Разрыв оболочек и излитие вод до начала родовой деятельности вне зависимости от срока беременности называется преждевременным. Об этом состоянии мы и будем говорить в данной статье.

Кто в группе риска?

Важным фактором, вызывающим разрыв плодных оболочек, является внутриутробная инфекция и те ферменты, которые вырабатывают бактерии. Они размягчают плодные оболочки, что приводит к их разрыву. Причиной преждевременного разрыва также могут стать изменения самих оболочек: недостаточная эластичность, дряблость, дистрофия и пр.

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) может быть обусловлено отсутствием пояса соприкосновения между предлежащей частью (головкой) плода и входом в малый таз. Как следствие, теряется разграничение передних и задних вод. В таких случаях происходит перемещение значительного количества вод (особенно при схватках) в нижний отдел плодного пузыря, что способствует растяжению и преждевременному (раннему) разрыву оболочек. Факторы риска перерастяжения и преждевременного разрыва плодных оболочек:

Узкий таз,
-тазовое предлежание плода,
-многоплодная беременность,
-крупный или, наоборот, маловесный плод,
-неправильное вставление головки.

ПИОВ является частым осложнением несостоятельности шейки матки - истмико-цервикальной недостаточности. При этом плодный пузырь, не получая должной опоры снизу, выпячивается (пролабирует) через цервикальный канал и, как следствие, разрывается даже при незначительных нагрузках. Функциональная недостаточность нижнего сегмента и шейки матки может возникнуть при эндокринных заболеваниях и нарушениях иннервации половых органов. Риску развития ПИОВ также подвержены следующие женщины:

Перенесшие вмешательства во время беременности (амниоцентез, кордоцентез);
-страдающие системными заболеваниями соединительной ткани и анемией;
-имеющие дефицит массы тела и недостаток аскорбиновой кислоты;
-злоупотребляющие никотином и наркотическими веществами;
-обладающие низким социально-экономическим статусом.

Клиническая картина разрыва плодных оболочек

Клиническая картина ПИОВ зависит от степени повреждения оболочек. Если имеется их полный разрыв и массивное излитие околоплодных вод, диагноз не вызывает никаких сомнений. При этом из влагалища беременной выделяется большое количество водянистой жидкости без запаха. За счет потери значительного объема вод может уменьшиться высота стояния дна матки. Вскоре после ПИОВ начинается родовая деятельность.

Сложнее заподозрить возникновение микротрещин плодного пузыря и незначительное подтекание вод. При этом амниотическая жидкость, смешиваясь с влагалищным секретом, может остаться незамеченной. Симптомы, подозрительные в отношении ПИОВ:

Обильные и водянистые выделения;
-усиление выделений в положении лежа;
-боль внизу живота;
-кровянистые выделения;
-появление выделений после травмы, полового акта, падения или на фоне многоплодной беременности и/или инфекционного процесса у матери.

Отсутствие повреждающих факторов, а также уменьшение клинических проявлений не исключается вероятности ПИОВ, а лишь усложняет первичную диагностику этого состояния. Задержка лечения более чем на 24 часа многократно повышает вероятность наступления серьезных осложнений.

Диагностика преждевременного излития околоплодных вод

При подозрении на подтекание околоплодных вод можно использовать специальный амниотест (тест-полоски), который в домашних условиях позволит установить, подтекают околоплодные воды или нет. Они имеют щелочную реакцию, а влагалищное отделяемое – кислую. Изменение кислотности влагалища и регистрируется при помощи теста.

Для проведения теста отделяемое влагалища ватным тампоном наносится на полоску. Окрашивание ее в синий или зеленый цвет свидетельствуют о присутствии околоплодных вод. Ложноположительные результаты отмечаются в 15% случаев при попадании во влагалище мочи, спермы, крови.

В последнее время для диагностики ПИОВ в домашних условиях широко применяется тест Amniosure, который основан на определении специального белка (плацентарного альфа-1-микроглобулина). Данный тест более информативен.

При выявлении подтекания околоплодных вод либо при наличии характерных для этого состояния жалоб необходимо срочно обратится к врачу. С целью установления диагноза проводится обследование. В него входят следующие методы:

Осмотр при помощи зеркал; позволяет обнаружить подтекание жидкости через цервикальный канал, усиливающееся при кашле или натуживании; к сожалению, метод не всегда диагностически ценен;

УЗИ; помогает оценить объем околоплодных вод, исключить отслойку плаценты, определить тактику ведения; УЗИ неинформативно при микротрещинах с незначительной потерей околоплодных вод;

Амниоцентез с введением индиго-кармина в амниотическую полость через прокол передней брюшной стенки; диагноз ПИОВ устанавливается при окрашивании влагалищного тампона; важно: амниоцентез увеличивает риск развития осложнений.

Последствия преждевременного разрыва плодных оболочек

Время между излитием вод и началом схваток называют латентным периодом, отрезок между излитием вод и рождением плода - безводным промежутком. Если последний превышает 6 часов, то резко возрастает риск наступления различных осложнений.

Их частота и тяжесть зависят от срока беременности, длительности безводного промежутка и действий медицинского персонала. Наиболее частым осложнением ПИОВ является присоединение воспалительного процесса и развитие хориоамнионита – воспаления плодных оболочек.

Это состояние характеризуется повышением температуры тела, ознобом, учащением сердцебиений у матери (выше 100 ударов в минуту) и плода (более 160), болезненностью матки и наличием гноевидных выделений из шейки матки. Возникновение хориоамнионита является показанием к родоразрешению.

При преждевременном и раннем излитии вод I-й период родов может затянуться из-за отсутствия плодного пузыря, необходимого для сглаживания шейки матки и раскрытия зева. Преждевременному излитию вод нередко сопутствует слабость родовых сил, что также увеличивает продолжительность родов. Затяжные роды неблагоприятны для матери и плода, особенно при длительном безводном периоде.

В результате ПИОВ возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Это состояние сопровождается сильным кровотечением и выраженной гипоксией (кислородным голоданием) плода. Следствием преждевременного разрыва плодных оболочек и досрочных родов могут стать различные заболевания у малыша:

Респираторный дистресс-синдром; возникает из-за незрелости легких по причине отсутствия сурфактанта – вещества, препятствующего спаданию альвеол легких;

Внутрижелудочковые кровоизлияния; опасны возникновением детского церебрального паралича (ДЦП);

Деформации костей скелета и конечностей плода; развиваются в результате длительного безводного промежутка за счет сдавления маткой плода.

При ПИОВ чаще наблюдаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, разрывы шейки матки и эндометрит (воспаление матки).

Тактика ведения

Тактика ведения беременной при преждевременном излитии околоплодных вод зависит от ряда факторов. Вот основные из них:

Возраст женщины;
-паритет (какие роды по счету);
-срок беременности;
-готовность шейки матки к родам;
-сократительная активность матки на момент осмотра;
-размеры плода и таза;
-наличие заболеваний у женщины и плода, а также осложнений беременности;
-длительность безводного периода.

Беременную с ПИОВ госпитализируют в родильный дом, обеспечивают полный покой, тщательно следят за состоянием ее здоровья и плода. При длительном безводном периоде (более 5-6 ч) и появлении признаков эндометрита назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты.

Если беременность доношенная, шейка матки зрелая, и безводный период был коротким (не более 2-6 часов), то на эстрагено-глюкозо-кальциево-витаминном фоне проводится стимуляция родовой деятельности окситоцином и простогландином. В ответ у первородящих отмечается раскрытие шейки матки со скоростью 1 см в час, у повторнородящих - 1,5-2 см в час и продвижение плода по родовому каналу.

Выжидательная тактика помогает организму матери подготовится к родам, позволяет снизить частоту акушерских травм и оперативных вмешательств. Параллельно проводится санация влагалища, наблюдение за состоянием матери и плода: взятие анализов крови, бактериологическое и бактериоскопическое исследования, термометрия, кардиотокография, УЗИ с допплерометрией.

При отсутствии эффекта от проведенного родовозбуждения в течение 4 часов решается вопрос об оперативном родоразрешении. Кесарево сечение также проводится при незрелой шейке матки.

При недоношенной беременности, как и при доношенной, чаще используется выжидательная тактика, что способствует дозреванию легочной ткани у плода. Однако в некоторых случаях приходится действовать активно. Показаниями к досрочному родоразрешению при ПИОВ являются:

Хориоамнионит;
-осложнения беременности: эклампсия и преэклампсия, кровотечение, отслойка или предлежание плаценты;
-страдание матери и плода;
-развивающаяся активная родовая активность.

Профилактика

Снизить риск развития ПИОВ можно! С этой целью необходимо тщательно готовиться к беременности, обследоваться в плановом порядке, своевременно выявлять и лечить половые инфекции, полноценно питаться, использовать поливитаминные комплексы с витамином С, отказаться от вредных привычек, читать грамотную литературу и, конечно, позитивно мыслить.

Будьте счастливы и здоровы!

Всегда с вами,

Во время беременности полость матки заполняет особая жидкость - околоплодные во-ды. Само название объясняет, что жидкость эта окружает плод. Она необходима для предохранения растущего малыша от воздействий извне - ушибов, сдавливания, переох-лаждения и перегревания, защищает его от проникновения вирусов и бактерий. Кроме того, наличие вод позволяет ребенку достаточно свободно двигаться, что способствует правильному развитию.

Опасность дородового излития околоплодных вод
В норме разрыв плодных оболочек и излитие вод происходит в первом периоде родов. Однако в некоторых случаях плодный пузырь разрывается задолго до начала родовой дея-тельности. При сроке более 22 недель это называется дородовым излитием околоплодных вод (ДИВ). Его разделяют на два вида: ДИВ до начала преждевременных родов - при разрыве оболочек до полных 37 недель беременности - и ДИВ до начала срочных родов, если это происходит позднее.
Собственно, дородовое излитие вод только в 2% случаев осложняет течение недоношен-ной беременности, однако связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, явля-ется причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности. Риск для матери связан прежде всего с хориоамнионитом - воспалением плодных оболочек (хо-риона и амниона), возникающим вследствие их инфицирования.
Частота дородового излития вод при доношенной беременности составляет около 10%. У большинства женщин после ДИВ самостоятельно развивается родовая деятельность:
. почти у 70% - в течение 24 часов;
. у 90% - в течение 48 часов;
. у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;
. почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.
В 1/3 случаев причиной ДИВ при доношенной беременности является именно инфекция (субклинические формы).
Существует доказанная связь между восходящей инфекцией из нижних отделов гени-тального тракта и дородовым излитием околоплодных вод. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные анализы на наличие уроге-нитальной инфекции, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий даже через неповрежденные оболочки.

Дальнейшее вынашивание или роды?
О высоком разрыве плодных оболочек говорят, когда плодный пузырь рвется не в ниж-нем полюсе, а выше. Если есть сомнения, воды это или просто жидкие бели из влагалища (типичная ситуация при высоком боковом разрыве плодных оболочек), необходимо сроч-но посетить гинеколога, предварительно подложив «контрольную» пеленку, чтобы врач оценил характер выделений. В сомнительных случаях берется мазок из влагалища на на-личие околоплодных вод или проводится амниотест.
Если подтекание околоплодных вод подтверждается, а схваток нет, врач решает вопрос о дальнейшем ведении беременности в зависимости от ее срока. До 34 недель акушеры де-лают все возможное для ее пролонгации, так как легкие плода незрелые и после родов у новорожденного могут обнаружиться дыхательные расстройства.
Женщина находится под постоянным наблюдением (измеряется температура тела, про-водится исследование содержания лейкоцитов в крови, клинический анализ крови, УЗИ, КТГ - исследование сердечной деятельности плода, исследование выделений из половых путей на инфекции). Будущей маме назначается строгий постельный режим в стационар-ных условиях, при необходимости проводится антибактериальная терапия, вводятся пре-параты, ускоряющие созревание легких плода (Дексаметазон, Бетаметазон). Если же продлить беременность не удается и роды происходят до 35-36 недель, то для лечения дыхательных расстройств у новорожденных применяется сурфактант.
При отсутствии признаков инфицирования и достаточном количестве вод в плодном пузыре по УЗИ беременность можно продлевать до 35 недель. Если в результате исследо-вания обнаруживается, что матка плотно охватывает плод, а воды отсутствуют, ждать больше 2 недель нельзя даже при отсутствии признаков инфицирования (однако такая си-туация складывается крайне редко). При сроке 34 недели и больше при подтекании вод женщину готовят к предстоящим родам.

Две тактики при досрочном излитии вод
При преждевременном отхождении околоплодных вод врачи выбирают между выжида-тельной и активной тактикой, при этом пациентка и ее близкие должны получить полную информацию о преимуществах и риске и обоих подходов.
Так, преимущество выжидательной тактики заключается в развитии спонтанной родо-вой деятельности, снижении доли родов путем кесарева сечения и связанных с ним ос-ложнений анестезии, собственно операции и послеоперационного периода. Однако при этом существенно возрастает вероятность развития инфекции.
Применение активной тактики предупреждает инфицирование. Но тогда существенно увеличиваются риски, неизбежные при родовозбуждении: гиперстимуляция, возрастание частоты кесаревых сечений, боль, дискомфорт и развитие септических осложнения у ма-тери. Плановое же кесарево сечение, по сравнению с вагинальными родами, не улучшает исходов для недоношенного ребенка и увеличивает материнскую заболеваемость. Поэтому появление на свет естественным путем для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительно, особенно после 32 недели внутриутробного развития. Решение о выборе метода родов принимается строго индивидуально на основании клинических данных, и оперативное вмешательство проводится по обычным акушерским показаниям.

Важность пролонгирования беременности
Проблема преждевременных родов имеет важный социальный аспект. Рождение недо-ношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Около 5% недоношенных детей рождается ранее 28 недель беременности (глубокая недоношенность), с экстремально низкой массой тела до 1000 г; 15% появляются на 28-31-й неделе с весом до 1500 г (тяжелая недоношенность); 20% - на 32-33-й неделе. Во всех этих группах отмечается выраженная незрелость легких. Причем чем меньше срок беременности, тем более выражены симптомы дыхательной недостаточности. Наконец, 60-70% малышей рождается на 34-36-й неделе. Пролонгирование беременности косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению. Поэтому специалисты Санкт-Петербургского роддома № 16 придерживаются выжидательной тактики. При доношенном сроке и незрелых родовых путях назначается лечебный токолиз (длительное, около 6 часов, внутривенное капельное введение Гинипрала).

Наш многолетний опыт ведения преждевременных родов с ДИВ показывает, что можно добиться хороших результатов по выживаемости плодов с экстремальной массой тела именно максимально возможным продлением беременности. В числе прочего использу-ется квалифицированное дородовое наблюдение, эффективная профилактика развития респираторного дисстресс-синдрома, антибактериальная терапия и бережное родоразре-шение. Ежегодно в 16-м роддоме появляется около 5000 детей, из них приблизительно 10% - в результате преждевременных родов. Почти в половине случаев беременность у их матерей удалось продлить, в том числе и на максимально возможный срок - с 23-й по 27-ю неделю. Кроме того, у нас накоплен опыт длительной пролонгации беременности двойней при преждевременном отхождении вод у первого плода в период глубокой недоношенности. Это позволяет малышам появиться на свет хоть и раньше срока, но вполне жизнеспособными. Причем чем дольше длился безводный промежуток, тем более зрелыми оказывались легкие плода. Недоношенные дети, а порой и плоды с экстремально низкой массой тела могли дышать самостоятельно.

Анализ выжидательной тактики ведения родов при доношенном сроке беременности и ДИВ выявил резкое уменьшение родового травматизма новорожденных, связанного с родостимуляцией, проводимой ранее при нарастании безводного промежутка более 2 ча-сов, и отсутствием родовой деятельности. В 4 раза снизился процент оперативных родо-разрешений среди женщин, которым проводилось пролонгирование беременности. Жен-щины вступали в роды самостоятельно, без дополнительной стимуляции. Опыт показыва-ет, что проводить выжидательную тактику при доношенном сроке беременности можно вплоть до 4 суток, и только более длительный безводный промежуток чреват серьезными проблемами.

В заключение хотелось бы отметить, что преждевременное отхождение околоплодных вод - повод не для паники, а для скорейшего визита к врачу. Если быстро принять необ-ходимые меры, беременность в большинстве случаев удается продлить до срока, когда жизнь даже недоношенного малыша оказывается вне опасности. Поэтому для будущей мамы главное - знать, куда и к кому обратиться для получения квалифицированной меди-цинской помощи.

Владимир Шапкайц, главный врач СПб ГУЗ «Родильный дом № 16»,

доктор медицин-ских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории

Елена Рукояткина, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГУЗ «Ро-дильный дом № 16»,

кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог высшей квали-фикационной категории

Преждевременный разрыв плодных оболочек - это спонтанный их разрыв до начала родовой деятельности в сроки беременности от 22 до 42 нед. Частота преждевременного излития околоплодных вод составляет от 10 до 15 % в зависимости от срока беременности.

Околоплодные воды - это биологически активная среда, окружающая плод, промежуточная между ним и организмом матери, которая в течение всей беременное! и и в родах выполняет многообразные функции. В норме их количество составляет около 600 мл; колебания зависят от срока беременности - от 300 мл (в 20 нед.) до 1500 мл (в 40 нед.). При доношенной беременности околоплодные воды являются продуктом секреции амниотического эпителия, транссудации из сосудов децидуальной оболочки и функции почек плода, выводятся плацентарным и параплацентарным путями. За 1 ч происходит замещение 200-300 мл околоплодных вод, а полное - в течение 3-5 ч. Кроме того, околоплодные воды - важнейшая часть защитной системы, предотвращающая механическое, химическое и инфекционное воздействие. При физиологической беременности околоплодные воды сохраняют стерильность. Околоплодная жидкость обладает антимикробной активностью, обусловленной продукцией интерферона плодными оболочками, содержит лизоцим, антитела к некоторым видам бактерий и вирусов, иммуноглобулины.

, , , , , ,

Причины преждевременного излития околоплодных вод

В этиологии преждевременного излития околоплодных вод различают несколько причин:

• инфекция (амнионит, иервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии);
• перерастяжение матки (многоводие и/или многолюдная беременность);
• узкий таз;
• разгибательное вставление головки;
• тазовое предлежание;
• неправильное положение плода;
• пороки развития плода;
• структурные изменения тканей (вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди);
• травма.

Наиболее частым фактором является инфекционный. Восходящая шеечная и влагалищная инфекция приводит к обсеменению бактериями, выделяющими коллагеназу, которая снижает прочность и эластичность плодных оболочек.

Установлена прямая связь между поступлением в организм витамина С и степенью коллагеновой деградации, приводящей к преждевременному излитию околоплодных вод. Обнаружена связь с уровнем инсулиноподобного фактора в вагинальном секрете, при повышении которого риск преждевременного разрыва плодных оболочек резко возрастает. Исхода из этого подтверждена роль аскорбиновой кислоты, а-токоферола, ретинола и бета-каротина в профилактике преждевременного излития околоплодных вод. Кроме того, доказано, что механическая прочность плодного пузыря зависит от содержания поверхностно-активного фосфолипида (амниотического сурфактанта).

С началом родовой деятельности бактерицидная активность околоплодных вод снижается, они могут задерживать развитие микроорганизмов лишь на 3-12 ч, а в дальнейшем становятся питательной средой для их размножения.

С разрывом плодных оболочек возможность проникновения микроорганизмов в околоплодные воды значительно возрастает до момента родоразрешения. При продолжительности безводного периода свыше 6 ч 50 % детей рождаются инфицированными, свыше 18 ч - обсеменение околоплодных вод резко возрастает. Развитие хориоамнионита и послеродовых инфекционных осложнений наблюдается в 10-15 % случаев, несмотря на проводимую профилактику.

Самое частое осложнение родов при преждевременном излитии околоплодных вод - слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности наблюдается в 5,7 раза, а вторичная - в 4 раза чаще по сравнению с физиологическими родами. Это объясняется отсутствием нарастания концентрации простагландина после преждевременного излития околоплодных вод, торможением процессов перекиси о го окисления липидов, недостаточным количеством окситоцина, низкой продукцией клетками хориона простагландина из-за высокой продукции прогестерона.

, , , , , ,

Диагностика преждевременного излития околоплодных вод

При осмотре шейки матки в зеркалах визуально устанавливается излитие амниотической жидкости из канала шейки матки. В случае затруднений в постановке диагноза дифференцированно исследуют околоплодные воды и мочу, повышенную секрецию околоплодных вод и цервикальных желез перед родами с использованием одного или нескольких приведенных ниже тестов:

• нитразинового. Несколько капель жидкости, взятой из влагалища, наносят на полоску нитразиновой бумаги. В случае наличия амниотической жидкости бумага окрашивается в темно-синий цвет;
• теста папоротника - феномена образования узора листа папоротни ка (арборизации). Ватным тампоном забирают материал из участка наружного зева канала шейки матки, тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе на протяжении 5-7 мин. Препарат просматривают под микроскопом при малом увеличении. Определение кристаллизации в виде листа папоротника или древовидной структуры является подтверждением наличия околоплодных вод. «Лист папоротника», который образуется при арборизации амниотической жидкости, имеет больше веточек, чем при арборизации цервикальной слизи. Тест папоротника считается более точным, чем нитразиновый;
• цитологического. Определение клеток околоплодных вод в мазке из влагалища дает меньше ложных результатов, чем нитразиновый тест, и может быть наиболее точным для подтверждения диагноза;
• определения pH с помощью тест-полоски. Околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0-7,5), а влагалищное содержимое в норме - кислую (pH 4,0-4,4). Стерильным ватным тампоном забирают материал с участка наружного зева шейки канала матки, наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий цвет (pH 7.0) свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложно положительные результаты возможны при попадании в исследуемый материал крови, мочи или антисептиков;
• исследование мазков влагсихищного содержимого по методике Л. С. Зейванг. На предметное стекло наносят 1-2 капли содержимого влагалища и добавляют 1-2 капли 1 % водного раствора эозина с последующим просмотром в светооптическом микроскопе при малом увеличении. В случае излития околоплодных вод в исследуемой жидкости среди ярко-розовых эпителиальных клеток содержимого влагалища и эритроцитов определяют скопления неокрашенных безъядерных клеток эпидермиса плода, которые не воспринимают краску вследствие покрытия первородной смазкой;
• ультрасопографии. Если определяется достаточное количество амниотической жидкости, диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек сомнителен. В случае определения маловодия и при условии наличия хотя бы одного позитивного теста на околоплодные воды устанавливается диагноз преждевременного излития околоплодных вод.

Спонтанная родовая деятельность (без попыток ее индукции) при доношенной беременности развивается у 70 % беременных на протяжении первых 24 ч с момента констатации разрыва плодных оболочек, а у 90 % - в первые 48 ч. Выжидательная тактика в этих случаях при отсутствий кпинических проявлений инфекции и своевременной антибиотикопрофилактике не повышает частоту гнойно-воспалительных осложнений у родильницы и новорожденного.

Ведение беременных при преждевременном излитии околоплодных вод

Необходима госпитализация в акушерский стационар III уровня оказания медицинской помощи с 22 до 34-й недели беременности. Перед переводом беременной из акушерских стационаров I- II уровня в учреждения III уровня оказания медицинской помощи проводят наружное акушерское обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и аускультацию сердцебиения плода. При подтвержденном преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начинать профилактику респираторного дистресс-синдрома: внутримышечно вводят дексаметазон по 6 мг каждые 12 ч, на курс - 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждые 24 ч, на курс - 24 мг (А).

С 35-й недели беременности родоразрешение может проводиться в учреждениях II уровня оказания медицинской помощи, при необходимости - с вызовом консультанта из учреждения здравоохранения высшего уровня оказания медицинской помощи.

Основные этапы обследования в стационаре при госпитализации:

• установление гестационного срока;
• определение ориентировочного времени разрыва плодных оболочек по данным анамнеза;
• диагностика наличия родовой деятельности методами наружного обследования;
• осмотр шейки матки в зеркалах (вагинальное исследование при отсутствии родовой деятельности и противопоказаниях к выжидательной тактике ведения беременной не проводится);
• подтверждение диагноза лабораторными методами в сомнительных случаях;
• УЗИ с определением объема амниотической жидкости;
• бактериоскопическое исследование выделений из влагалища с окраской мазков по Граму.

Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек

В зависимости от срока беременности, сопутствующей патологии, акушерской ситуации и акушерско-гинекологического анамнеза выбирается индивидуальная тактика ведения.

Во всех случаях пациентка и ее семья должны получить подробную информацию о состоянии беременной и плода, преимуществах возможной опасности того или иного способа дальнейшего ведения беременности с получением письменного согласия пациентки.

Выжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) может быть выбрана:

• у беременных с низкой степенью прогнозированного перинатального и акушерского риска;
• при удовлетворительном состоянии плода;
• при отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела свыше 38 °С, специфический запах околоплодных вод, сердцебиение плода более 170 в 1 мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установки диагноза хориоамнионита);
• при отсутствии осложнений после излития околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и наличие других показаний для ургентного родоразрешения).

В случае выбора выжидательной тактик» в акушерском стационаре необходимо проводить:

• измерение температуры тела беременной дважды в сутки;
• определение количества лейкоцитов в периферической крови в зависимости от клинического течения, но не реже одного раза в грое суток;
• бактериоскопическое исследование влагалищных выделении один раз в трое суток (с подсчетом количества лейкоцитов в мазке);
• наблюдение за состоянием плода методом аускультации дважды в сутки и при необходимости запись КТГ не реже одного раза в сутки с 32-й недели беременности;
• предупредить беременную о необходимости самостоятельного проведения теста движений плода и обращения к дежурному врачу в случае изменения двигательной активности плода (слишком медленные или бурные);
• профилактическое введение полусинтетических пенициллинов или цефалоспориков II генерации в средних терапевтических дозах с момента госпитализации на протяжении 5-7 дней при отсутствии признаков инфекции у беременной.

В сроке беременности 22-25 нед.:

• антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар.

В сроке беременности 26-34 нед.:

• наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
• антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар;
• профилактика респираторного дистресс-синдрома плода путем внутримышечного введения дексаметазона по 6 мг каждые 12 ч (на курс 24 мг) или бетаметазона по 12 мг каждые 24 ч (на курс 24 мг). Повторные курсы профилактики не проводятся.

В сроке беременности 35-36 нед.:

• возможна выжидательная или активная тактика;
• при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к оперативному родоразрешению наблюдение ведется без проведения внутреннего акушерского обследования в учреждениях здравоохранения II- III уровня оказания медицинской помощи;
• антибактериальную терапию начинают через 18 ч безводного периода;
• при зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается утром (не ранее 6:00) окситоцином или иростагл андинами;
• при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам путем интравагинального введения простагландина Е2;
• при наличии показаний осуществляют родоразрепгение путем операции кесарева сечения.

В сроке беременности 37-42 нед.:

• при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
• при зрелой шейке матки осуществляется индукция родовой деятельности утром (не ранее 6:00) окситопином или простагландином Е2;
• при незрелой шейке матки подготовка к родам проводится интравагинальным введением простагландина Е2;
• при наличии показаний назначают родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Тактика ведения беременных при наличии инфекционных осложнений

В случае развития хориоамнионита показано прерывание беременности.

В лечебном режиме назначают цефалоспорины II-III генерации и метронидазол (или орнидазол) за 30 мин до введения цефалоспоринов.

Метод родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, акушерской ситуацией.

В случае оперативного родоразрешения проводится интенсивная антибактериальная терапия в лечебном режиме на протяжении не менее 7 дней.

Таким образом, преждевременное излитие околоплодных вод сопровождается рядом серьезных осложнений, что требует совершенствования тактики ведения родов и антенатальной зашиты плода при данной патологии, профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильницы и новорожденного, а также особого внимания при ведении раннего неонатального периода.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), шифр преждевременного разрыва плодных оболочек - 042:

• 042.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек в пределах 24 ч до начала родов;
• 042 1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 ч безводного периода;
• 042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проведением терапии;
• 042.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек, не уточненный.

При отсутствии патологий, беременность завершается родоразрешением на сроке 37-42 недели. Когда малыш сформирован, организм начинает готовить родовые пути. Матка меняет структуру, чтобы шейка смогла раскрыться до диаметра головки плода, ткани размягчаются, растягиваются. Сокращения стенок давят на амниотический пузырь, который вскоре лопается. Если разрыв оболочки произошел до начала схваток, диагностируется преждевременное излитие околоплодных вод. На сроке 37-42 недели опасности нет, если мама за 2-3 часа доберется до роддома.

Нормы и сроки

Жидкость амниотического пузыря в течение беременности защищает плод от бактерий и инфекций, создавая стерильную, безопасную среду. Как только целостность оболочек нарушается, малыш становится уязвим к внешним вредным вторжениям. Так как микрофлора половых путей на 30% заражена грибками (даже если они не проявляются внешне) опасность инфицирования сохраняется. Бактерии проникнут в матку через 8-10 часов. За это время нужно родить.

У каждой третьей женщины происходит преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности. Через 2-3 часа наступают схватки, малыш рождается за 4-6 часов. Главное вовремя оказаться в стационаре, чтобы исключить осложнения.

Нормальное течение:

1. маточные ткани рыхлеют, размягчаются;
2. стенки утолщаются (волокна накладываются друг на друга);
3. связки матки натягиваются, шейка открывается;
4. плод спускается к нижнему сегменту, давит на внутренний зев;
5. отверстие раскрывается, отделяется пробка;
6. головка, вставляется в шейку, натягивая пузырь;
7. под давлением рвется оболочка;
8. изливаются воды.

Если пузырь лопается раньше, чем наступают схватки, значит, оболочка разорвалась из-за тонких стенок или попадания инфекции на ткани. При сроке от 37 недель, в течение 4-6 часов начнутся роды. Если воды отошли в 6 месяцев, или есть риск подтекания, нужно лечь на левый бок, не шевелиться, вызвать скорую помощь. При полном излитии на раннем сроке, нет шансов спасти плод.

9-12% беременных нуждаются в проколе плодного пузыря, так как матка раскрывается, а воды не отошли. Выбирается выжидательная тактика, наблюдение за диаметром шеечного канала.

При каком раскрытии шейки отходят воды? 7-10 см, если беременность доношенная. При закрытой или слабо подготовленной шейке, разрыв пузыря проявится в виде подтекания.

Могут ли отойти воды на раннем сроке? Да, в любом из 3-х триместров. При разрыве пузыря до 22 недели, рекомендовано прерывание беременности. Например, если воды отошли на 4 месяце, плод прекратит развиваться в утробе, и в течение 12 часов погибнет. После 23 недель, шансы на спасение есть, нужна экстренная госпитализация.

От срока преждевременного излития околоплодных вод, зависит прогноз течения родов. Разрыв пузыря во втором триместре беременности в 94% случаев означает гибель плода. Сохранение беременности в период 22-24 недели отразится на физическом развитии органов ребенка в дальнейшем.

На сроке 25-34 недель рекомендуется выжидательная тактика, пастельный режим, регулярно КТГ, УЗИ плода. В зависимости от готовности внутренних органов ребенка принимается решение о дальнейшей тактике. Если легкие сформированы достаточно для перестройки на прямой кислород, назначают родоразрешение методом кесарево сечение.

До 37 недель малыш появляется на свет недоношенным. В 63% случаев последствия раннего разрыва пузыря проявятся на психическом и физическом развитии ребенка в будущем.

Причины

Физиологическое строение амниотической оболочки предусматривает плотную структуру, которая даже под интенсивными движениями изнутри не рвется. Поэтому целостность нарушается всегда из-за внешнего раздражителя.

Распространенная причина преждевременного излития околоплодных вод - это инфекция половых путей в запущенной стадии. Патогенный организм проникает до матки, разъедая стенки амниотической оболочки.

Есть мнение, что антибактериальные препараты воздействуют на оболочку пузыря. Проверенные противомикробные и противовоспалительные средства не станут причиной разрыва амниотических оболочек. В том числе, от Депантола не могут отойти околоплодные воды, так как содержащиеся в нем компоненты действуют избирательно на патогенные организмы.

Почему бывает преждевременное отхождение вод?

• истмико - цервикальная недостаточность (ИЦН);
• гормональный дисбаланс;
• удар в живот;
• многоплодная беременность;
• многоводие.

ИСН - причина отхождения вод раньше срока в 10% случаев. Из-за ослабленных мышц маточного кольца, шейка раскрывается, плод стремится в отверстие цервикального канала. Оболочка под натиском натягивается, лопается. Чаще ИЦН встречается в первом и втором триместрах, являясь причиной гибели плода. После 26 недели риск развития патологии 04-0,9%, прогноз благоприятный.

При недостатке прогестерона шейка матки расслаблена, ткани размягчаются. Чем больше давление на цервикальный канал, тем выше риск преждевременных родов. Если воды отошли, а шейка матки не раскрывается, в третьем триместре назначают стимуляцию родов или кесарево сечение.

Пациентки перед началом родовой деятельности чувствуют прилив сил, ездят по магазинам, носят тяжелые сумки, двигают кроватку. В 3 триместре длительные физические нагрузки лучше отложить. Если после 37 недели воды отошли, а раскрытия нет, каждый пятый случай спровоцирован ходьбой больше 2 часов подряд.

Симптомы ИЦН, гормональных сбоев, растяжения оболочек мало выражены или не проявляются совсем. Поэтому наблюдение беременности у гинеколога прерывать недопустимо, иногда осложнение развивается за 3-5 дней, с последующим смертельным исходом для мамы и плода.

Симптомы и диагностика

Излитие околоплодных вод не заметить сложно. Мощным потоком устремляется наружу около 300 мл. воды, женщина чувствует течь по внутренней стороне бедра. Но если оболочка пузыря повреждена, то воды отходят медленно, выделения похожи на секрецию.

Признаки:

1. прокладка намокла, но бесцветная;
2. нет запаха;
3. выделения жидкие;
4. подтекание прекращается в горизонтальном положении;
5. спадает в диаметре живот (до 1 см).

Симптомы предвещают благополучные роды, если срок от 37 недель. При подозрении на подтекание, нужно следить за дальнейшими признаками, подготовить сумку в стационар, вероятно в течение 2-4 часов наступят схватки.

Для определения природы выделений существуют методы исследования, которые проводятся в домашних условиях. Такая диагностика преждевременного излития вод делается с помощью прокладок или лакмусовых полосок. Схема применения одинаковая. Внутри содержится контрольная ткань, которая меняет цвет при попадании амниотической жидкости. Околоплодные воды состоят из уникального белка, которого нет ни в одном другом секрете женского организма.

Домашняя диагностика:

• прокладка (полоска) вкладывается в трусики;
• анализ через 2 часа;
• если цвет контрольной ткани синий (зеленый оттенок) – подтекают воды;
• цвет не изменился – влагалищный секрет.

Тесты не обеспечивают стопроцентной гарантии. Если в половой сфере развиваются инфекции, уникальный белок окислится и не проявит себя на контрольной ткани. Поводом ехать в роддом становится преждевременное отхождение вод при беременности без схваток (в течение 2-3 часов). Медики возьмут анализы на подтекание, определят дальнейшую тактику.

Диагностика в роддоме

• анализ секрета;
• амниоскопическое исследование;
• ручной осмотр с зеркалом.

Анализ мазка определяет развернутый состав секреции. Когда подтекают амниотические воды – реагент выявит белок в течение 15 минут. При положительном анализе, если шейка не раскрыта, назначат стимуляцию препаратами.

Амниоскопия и ручное исследование определяет повреждение только нижнего отдела пузыря, при раскрытии шеечного канала минимум на 2,5 см. При инфицировании, стенка может быть повреждена в любом сегменте матки, разрыв недоступен извне. Способы не применяются на сроке до 37 полных недель.

Если провести диагностику в первый час после начала подтекания, шансы на благополучный исход высокие. При отсутствии повреждения пузыря, медики сохраняют беременность препаратами или допускают к родам (после 35 недель).

Лечение и особенности родов

Терапия подбирается в зависимости от срока разрыва оболочки и срока беременности. Если воды отошли в полном объеме до 37 недель, нужно лечь на бок, не вставать, ждать скорую помощь. Подтекание дает больше времени для диагностики и определения лечения.

До 34 недель выбирается выжидательная тактика, назначаются кортикостероиды, пациентка находится в отделении патологии. Цель: развитие плода до минимальных норм.

На сроке 34-37 недель, протокол ведения родов при преждевременном излитии рекомендует выжидательный метод, исключено ручное исследование влагалища. Пребывание в патологии. Наблюдение каждые 4 часа: сердцебиение плода, маточные сокращения, выделения, температура тела. Клюкокортикоиды назначаются до 36 недель гестации.

От 37 недель беременности, плод при дородовом излитии околоплодных вод, считается доношенным, тактика выбирается исходя из срока безводного периода. Первые 4-8 часов назначается выжидательная тактика, с анализом состояния плода и пациентки - КТГ, температура тела, выделения, схватки. Для созревания шейки назначаются простагландины и окситоцин, до открытия на 5-7 см.

При выжидательной тактике ручной осмотр недопустим. Только аппаратное исследование и контроль выделений. Антибиотики назначаются при безводном периоде от 18 часов (на практике врачи столько не ждут) или при подозрении на инфицирование.

Если происходит преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, то в 70 % случаев роды наступают в течение 24 часов. Но врачи роддомов не рискуют, и стимулируют роды спустя 6-8 часов. Так снижается риск опасных последствий – инфекция, гипоксия.

Осложнения для мамы и плода

Если мама не заметит, как отошли воды, роды начнутся дома, времени на дорогу в стационар не будет. В 16-18% случаев амниотический пузырь лопается, но шейка не готова, до схваток может пройти больше 48 часов. Длительный безводный период грозит аномалиями в родах и развитии малыша, поэтому необходимо следить за выделениями на прокладке.

Чем опасно отхождение вод:

1. гипоксия;
2. недоношенность;
3. заражение инфекцией;
4. отделение плаценты;
5. затяжные болезненные роды (до 24 часов);
6. разрывы родовых путей.

Если малыш еще не полностью сформирован, гипоксия в 45% случаев становится причиной кровоизлияния в желудочки мозга. Развивается кислородное голодание органов и тканей, работа замедляется, вследствие отека. Возрастает риск ДЦП в будущем.

Опасный признак недоношенности – дистресс-синдром, диагностируется в 80% случаев у младенцев, рожденных до 34 недели. Легкие не сформированы, доли не спадаются, кислород не перерабатывается. Дыхательные органы отекают, развивается пневмония, чаще с летальным исходом.

Каждому 10-му недоношенному ребенку ставится диагноз ретинопатия. Кровообращение в сосудах нарушается, как результат – потеря зрения, слуха. Патология проявляется через месяц с момента рождения.

Бактерии к малышу попадают из влагалища. Даже патогенные организмы, нормальные для PH половых путей, не адаптируются в стерильной среде околоплодного мешка. Частичка воспринимается как опасная, чужеродная, включаются защитные механизмы, указывающие на заражение. У каждой пятой пациентки начинается эндометрит.

Хориамнионит – распространенная инфекция при раннем разрыве амниотического мешка, развивается за 24 часов. Грозит некрозом сосудов, фуникулитом для младенца.

Преждевременная отслойка плаценты, развивающаяся при раннем излитии вод, угрожает маточным кровотечением. Чаще диагностируется через 8-10 часов, после разрыва пузыря. Часто поток крови остановить невозможно, спасает только удаление части матки или полная ампутация органа.

Главная роль принадлежит врачебной реакции, многое зависит от выбора тактики, скорости принятия решений. Но и женщина должна быть сознательной и инициативной. Ранняя диагностика подтекания, экстренный вызов скорой помощи даже в критических ситуациях спасают жизни мамы и малыша.

Описание:

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.

Часто воды отходят одномоментно в большом количестве, и диагностика ПРПО не представляет труда, но в 47%23 случаев, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития, врачи сомневаются в правильной постановке диагноза, что грозит гипердиагностикой и необоснованной госпитализацией или наоборот инфекционными осложнениями при позднем обнаружении.

ПРПО сопровождает практически каждые третьи , и как следствие является причиной значительной части неонатальных заболеваний и смертей. Три основные причины неонатальной смертности, связанные с ПРПО при недоношенной беременности это недоношенность, и гипоплазия (недоразвитие) лёгких.

Симптомы:

Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек.

Клиническая картина при массивном излитии околоплодных вод.

Если имел место разрыв плодного пузыря, то:
женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием;
может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;
очень быстро начинается родовая деятельность.

Клиническая картина при высоких боковых разрывах.

Сложнее, когда имеются микроскопические трещины и околоплодные воды подтекают буквально по каплям. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лежа количество выделений увеличивается. Это один из признаков ПРПО. Симптомы, которые должны насторожить:изменение характера и количества выделений - они становятся более обильными и водянистыми;помимо боли присоединяется боль в низу живота иили кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые выделения не постоянный симптом и они могут отсутствовать). Стоит насторожиться, если вышеперечисленные симптомы появились после травмы или падения или на фоне многоплодной беременности иили инфекционного процесса у матери.

Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПРПО, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100удмин) и плода (выше 160 удмин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании 40.

ПРПО в результате шеечной недостаточности (ИМТ менее 19,8)4больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

Инструментальное медицинское вмешательство

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт никоим образом не могут привести к ПРПО. Но в то же время многократные биманульные исследования могут спровоцировать разрыв оболочек.

Вредные привычки и заболевания матери

Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПРПО. К этой же группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющих никотином и наркотическими веществами.

Аномалии развития матки и многоплодная беременность

Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, и многоплодная беременность.

Чаще всего к разрыву приводят тупые травмы живота при падении матери или ударе.

Лечение:

Для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений иили . Для этого необходимо следующее.

Подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек.

Определить точный срок беременности и предполагаемую массу плода. При сроке менее 34 недель и весе плода до 1500 гр, беременная надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.

Определить сократительную деятельность матки.

Оценить состояние матери и плода;

Выявить наличие интрамниотической инфекции.

Определить наличие противопоказаний для выжидательной тактики

Выбрать тактику ведения беременной или способ родоразрешения.

Провести профилактику инфицирования.

В случае консервативного ведения1, пациентку помещают в специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна проводиться влажная уборка 3-4 раза в день. Ежедневная смена постельного белья и смена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день. Проводится постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный режим.