При лечении пострадавших необходимо не только восстановить утраченный кожный покров, но и добиться удовлетворительных косметических и функциональных результатов.

Во время первой перевязки (спустя 5-7 сут. после трансплантации) прижившаяся клеточная культура под парафинизированным покрытием выглядит как тонкая белесоватая прозрачная пленка (рис. 7.14, а). В эти сроки прижившиеся клетки еще не плотно прикреплены к подлежащим тканям. Поэтому при неосторожных манипуляциях пересаженные кератиноциты могут быть повреждены или отслоены. Позднее по своему внешнему виду прижившаяся культура напоминает ожоговую рану, в которой недавно завершилась эпите-лизация (рис. 7.14, б). В более поздние сроки (рис. 7.14, в) восстановленная кожа мягкая, эластичная, легко берется в складку, по степени пигментированное™ не отличается от других участков тела и выглядит лучше, чем при пластике перфорированными кожными лоскутами. Отдаленные косметические результаты, полученные в случае пересадки клеточной культуры, обычно несколько хуже, чем при пластике сплошными расщепленными кожными лоскутами, но лучше, чем при использовании перфорированной кожи.

В сроки до 3-4 месяцев иногда отмечается довольно значительная ретракция (до 1/4) от исходной площади пересаженных многослойных пластов кератиноцитов. Вместе с тем, в каждом конкретном случае выраженность этого процесса различна и имеет индивидуальный характер. Сравнение результатов различных методов пластики позволило сделать вывод, что степень контракции кожи, восстановленной пересадкой клеточной культуры, примерно соответствует таковой при пластике перфорированными кожными лоскутами.

Явления дерматоза, проявляющиеся появлением пузырей, в ранние сроки (спустя 1-3 месяца) после трансплантации многослойных пластов кератиноцитов возникают чаще, чем при осуществлении традиционной кожной пластики. Одной из причин появления пузырей может быть неполноценность базальной пластины .

В доступной литературе удалось найти только одно упоминание о развитии кожного заболевания у пострадавшего после трансплантации пластов кератиноцитов. Так, R. Zermani (1994) сообщила о случае, когда кожный покров у 18-летнего пациента с обширными глубокими ожогами на площади 87% был восстановлен пересадкой пластов кератиноцитов. Спустя 5 лет у него развился типичной локализации. Однако связать развитие заболевания со способом лечения не представляется возможным.

Особенности структуры кожи, восстановленной пересадкой многослойных пластов кератиноцитов. Созревание эпителия. Уже в течение первой недели после трансплантации МПК эпителий утолщается и стратифицируется. В эти сроки Мальпигиев слой клеток имеет от 8 до 15 (по данным разных авторов) рядов клеток (в среднем 13), и все четыре слоя эпидермиса уже хорошо выражены и присутствуют в нормальных пропорциях. По сравнению с нативной кожей, из которой были получены кератиноциты, количество клеточных слоев в дочерних трансплантатах было, как правило, на 10-30% больше .

Процессы терминальной дифференцировки происходят по-разному в зависимости от способа ведения ран после пересадки клеточных пластов. В случае, если пересаженные клетки находятся в сухом окружении (на воздухе), дифференцировка происходит быстрее, чем во влажной среде. Как правило, роговой слой имеет нормальное строение, в некоторых случаях наблюдали явления паракератоза.

Имеются данные, что в процессе выращивания культуры керати-ноцитов из клеточной культуры теряются клетки Лангерганса. Вместе с тем, в коже, восстановленной пересадкой эпителиальных пластов, эти клетки присутствуют. Многие исследователи считают, что клетки Лангерганса могут мигрировать в прижившийся пласт из подлежащих тканей.

Формирование дермо-эпидермальных связей. В ранние сроки после трансплантации граница дермы и эпидермиса представляет собой практически прямую линию. В течение первых 7-Юсут. прочной связи между прижившими клеточными пластами и подлежащей тканью нет (рис. 7.15). Поэтому при взятии биоптатов нередко происходит отслаивание эпидермиса. В эти сроки эпидермис имеет обычное строение, структура кератиноцитов близка к норме. В более поздние сроки (спустя 12-15 сут. после трансплантации и позднее) связь прижившегося эпителиального пласта с подлежащими тканями уже прочная, он не отслаивается при выполнении манипуляций.

Для иллюстрации различий в гистологической структуре кожи приведен рис. 7.16. Отчетливо видно, что в прижившемся лоскуте

расщепленной кожи (см. рис. 7.16, а), пересаженной на гранулирующие раны, на 30-е сутки после пластики имеется многослойный дифференцированный эпидермис. Дермоэпидермальная граница представлена волнистой неглубокой линией. Относительно небольшая глубина сосочков (по сравнению с интактной кожей) обусловлена тем, что на раневые поверхности переносили расщепленный лоскут кожи толщиной 0,2 мм, срезание кожи проводилось на уровне сосочков.

В коже, восстановленной пересадкой многослойных пластов кера-тиноцитов (см рис. 7.16, б), в эти сроки имеется многослойный дифференцированный эпидермис, дермоэпидермальная граница представлена прямой линией.

К исходу 2-го месяца в коже, восстановленной пересадкой многослойных пластов кератиноцитов, может начинаться формирование неглубоких сосочков и придатков кожи, связь дермы и эпидермиса становится более прочной. Год спустя после пластики граница между дермой и эпидермисом представляет собой волнистую линию, сформированы микро- и ультраструктурные выросты. К этому сроку уже практически полностью сформирована базальная мембрана.

Определенный интерес представляет также динамика формирования базальной пластинки. Отдельные элементы базальной пластинки обнаруживаются довольно рано. Уже на 5-е сутки после трансплантации иммуногистохимическими методами определяются коллаген IV типа, ламинин и BMZ-антиген. Формирование полудесмосом происходит, начиная с 3-х и завершается к 7-10 суткам. В эти сроки полудесмосомы более мелкие по сравнению с таковыми в нормальном эпидермисе. Спустя 2-4 недели полудесмосомы созревают и имеют нормальное строение. Крепящие фибриллы (КФ) в небольшом количестве появляются спустя 1 неделю после трансплантации, через 3 недели они уже выглядят более толстыми, их число увеличивается. Таким образом, вплоть до 12 месяцев после трансплантации, ультраструктура дермо-эпидермальных связей является незрелой по сравнению с цельной кожей, но практически неотличима от таковой в заживших ячейках перфорированной кожи. Созревание крепящих фибрилл происходит медленно и только спустя 1-2 года после трансплантации они по своей толщине, частоте расположения и архитектонике уже напоминали нормальную кожу.

Грануляционная ткань под прижившимися пластами кератиноцитов в течение 6-8 недель созревала в рубцовую ткань. В более поздние сроки коллагеновые и эластические волокна изменялись. В течение 4-5 лет после трансплантации происходила регенерация эластина, в связи с чем выраженность рубцовых изменений в эти сроки была существенно меньшей, чем в коже, восстановленной перфорированными кожными лоскутами.

Восстановление кожной чувствительности в участках, где пересаживали МПК, происходило в те же сроки, что и в сетчатых кожных лоскутах. Однако регенерировавшие нервные окончания располагались только периваскулярно и не проникали в эпидермис. С. Compton и соавт. (1989) при изучении биоптатов в ранние сроки после трансплантации не обнаружили каких-либо признаков формирования придатков кожи (потовых, сальных желез и волосяных фолликулов). Отсутствие придатков кожи в ранние сроки после восстановления кожи вполне объяснимо. J. Rives и соавт. (1994) при исследовании биоптатов спустя 2 года после пластики не обнаружили в дерме эластических волокон, нервов и придатков кожи. Возможность формирования волосяных фолликулов в коже, восстановленной пересадкой клеточных пластов кератиноцитов, до конца не доказана. Однако, известно, что дерма стимулирует появление волосяных фолликулов . L. Dubetret, B. Coulomb (1988) указывали на то, что ФБ дермы индуцируют формирование волосяных фолликулов.

Таким образом, в результате приживления выращенных in vitro кератиноцитов формируется кожный покров, не уступающий по многим характеристикам коже, восстановленной традиционными методами кожной пластики. Кожа на участках, где состоялось приживление клеточной культуры по внешнему виду и основным физическим характеристикам близка к интактной.

Практически каждый из нас хотя бы раз в жизни обжигался кипятком, утюгом, горячими предметами из кухонной утвари, открытым огнем. Кому-то «повезло» в быту, а кто-то получил свою порцию адреналина на производстве. Ужасно больно? Конечно! Остался шрам? В большинстве случаев да. Но это при небольших размерах раны. А как же дело обстоит, если ожоговая поверхность имеет значительные размеры, и пересадка кожи после ожога является самым эффективным или даже единственным способом решить непростую физическую, косметическую и психологическую проблему?

Преимущества и недостатки кожной пластики при ожогах

Операцию по пересадке кожи после ожога или другой травмы, в результате которой образовалась большая открытая рана, называют кожной пластикой. И как любая пластическая операция она может иметь свои достоинства и недостатки.

Основным преимуществом такого лечения больших ожоговых ран является защита раневой поверхности от повреждений и попадания инфекции. Пусть даже грануляционная ткань и служит для защиты поверхности раны, но она не является полноценной заменой зрелой кожи и любое снижение иммунитета в процессе заживления раны может вызвать серьезные осложнения.

Немаловажным аспектом является и то, что таким образом происходит предупреждение потери воды и ценных питательных веществ через незакрытую поверхность раны. Этот момент является жизненно важным, когда речь идет о ранах большого размера.

Что касается эстетичного вида травмированного кожного покрова, то рана после пересадки кожи выглядит намного привлекательней, чем огромный пугающий шрам.

Недостатком кожной пластики можно считать некоторую вероятность отторжения трансплантата, что часто бывает при использовании аллокожи и других материалов. Если пересаживают родную кожу, то риск того, что она не приживется, значительно снижается.

Очень часто после операции по пересадке кожи в процессе ее заживления появляется кожный зуд, который беспокоит пациента. Но это явление временное, которое можно предотвратить, используя специальные кремы.

Относительным недостатком пересадки кожи можно считать психологический дискомфорт от мысли о пересаженной чужой коже при использовании аллотрансплантата, ксенокожи или синтетических материалов.

Материалы, используемые при пересадке кожи

Когда речь идет о пересадке кожи, возникает вполне разумный вопрос о донорском материале. Материалом для пересадки может служить:

• Аутокожа - собственная кожа с необожженного участка тела, который можно скрыть под одеждой (чаще всего это кожный покров внутренней стороны бедра),
• Аллокожа - донорская кожа, взятая у мертвого человека (трупа) и законсервированная для дальнейшего использования.
• Ксенокожа – кожа животных, обычно свиньи.
• Амнион – защитная оболочка зародыша человека и животных, относящихся к высшим позвоночным.

В настоящее время существует множество других синтетических и натуральных покрытий для ожоговых ран, но в подавляющем большинстве случаев вышеуказанные материалы оказываются предпочтительнее.

При пересадке кожи после ожога используют преимущественно биологические трансплантаты: аутокожу и аллокожу. Ксенокожа, амнион, искусственно выращенные коллагеновые и эпидермальные клеточные трансплантаты, а также различные синтетические материалы (эксплантаты) используют в основном если требуется временное покрытие раны для предотвращения ее инфицирования.

Выбор материала часто зависит от степени ожога. Так при ожогах IIIБ и IV степени рекомендовано использование аутотрансплантанта, а при ожоге IIIА степени предпочтительнее аллокожа.

Для проведения кожной пластики могут использоваться 3 вида аутокожи:

• куски донорской кожи, полностью отделенные от тела и никак не сообщающиеся с другими тканями организма (свободная пластика),
• участки родной кожи, которые при помощи микроразрезов смещаются и натягиваются по всей поверхности раны,
• кусок кожи с подкожным жиром, связанный с другими тканями организма лишь в одном месте, которое называется питающей ножкой.

Применение последних двух видов называется несвободной пластикой.

Трансплантаты могут также отличаться по толщине и качеству:

• тонкий лоскут (20-30 микрон) включают в себя эпидермальный и базальный слой кожи. Такой трансплантат не обладает хорошей эластичностью, может сморщиваться, и склонен к повреждениям, поэтому при ожогах применяется крайне редко, разве что в качестве временной защиты.
• лоскуты средней толщины или промежуточные (30-75 микрон). Они содержат эпидермальный и дермальный слои (полностью или частично). Этот материал обладает достаточной эластичностью и прочностью, почти не отличим от настоящей кожи. Его можно применять на подвижных участках, например в области суставов, поскольку он не ограничивает движение. Идеален при ожогах.
• Толстый лоскут или лоскут на всю толщину кожи (50-120 микрон) применяется реже, при очень глубоких ранах либо ранах, расположенных в зоне видимости, особенно на лице, шее, зоне декольте. Для его пересадки требуется, чтобы пораженный участок имел достаточное число кровеносных сосудов, которые соединяются с капиллярами донорского лоскута.
• Композитный трансплантат. Лоскут, включающий в себя помимо кожи еще и подкожно-жировой слой, а также хрящевую ткань. Применяется в пластической хирургии для пластики лица.

Промежуточные лоскуты кожи, которые еще называют расщепленными, применяются для пересадки кожи после ожога чаще всего.

Показания

Чтобы хорошо разобраться в этом вопросе, нужно вспомнить классификацию ожогов по степени поражения кожи. Существует 4 степени тяжести ожогов:

К ожогам I степени относятся небольшие ожоговые раны, у которых поврежден только верхний слой кожи (эпидермис). Такой ожог считается легким (поверхностным, неглубоким) и проявляет себя болевыми ощущениями, незначительной припухлостью и покраснением кожи. Обычно не требует специального лечения, если, конечно, его площадь не слишком велика.

Ожоги II степени отличаются большей глубиной. Повреждается не только эпидермис, но частично и следующий слой кожного покрова – дерма. Ожог проявляет себя не только интенсивным покраснением пораженного участка кожи, выраженным отеком и сильными болевыми ощущениями, на обожженной коже появляются пузыри, наполненные жидкостью. Если ожоговая поверхность занимает участок диаметром меньше 7 с половиной сантиметров, ожог считается легким и зачастую не требует врачебной помощи, в противном случае лучше обратиться в медучреждение.

Основная масса бытовых ожогов ограничивается I или II степенью тяжести хотя нередки случаи и более тяжелых травм.

Ожоги III степени уже считаются глубокими и тяжелыми, поскольку сильное поражение обоих слоев кожи (эпидермиса и дермы) влечет за собой наступление необратимых последствий в виде отмирания тканей. При этом страдает не только кожа, но и ткани под ней (сухожилия, мышечная ткань, кости). Отличаются значительными, порой нестерпимыми болями на пораженном участке.

Ожоги III степени по глубине проникновения и степени тяжести делятся на 2 вида:

• Степень IIIА. Когда кожа повреждена вплоть до росткового слоя, что внешне проявляется в виде больших упругих пузырей с желтоватой жидкостью и таким же дном. Есть вероятность образования струпа (цвет желтый или белый). Чувствительность снижена либо отсутствует.
• Степень IIIБ. Полное поражение кожи на всех ее слоях, в процесс втянут также подкожно-жировой слой. Те же крупные пузыри, но уже с красноватой (кровянистой) жидкостью и таким же или беловатым чувствительным к прикосновению дном. Струпья коричневого или же серого цвета расположены чуть ниже поверхности здоровой кожи.

Для ожога IV степени характерно омертвление (обугливание) тканей пораженного участка вплоть до самих костей с полной потерей чувствительности.

III и IV степени ожогов считаются глубокими и тяжелыми вне зависимости от размера ожоговой раны. Тем не менее, в показаниях к проведению пересадки кожи после ожога чаще всего фигурируют лишь IV степень и IIIБ, особенно если их размер в диаметре превышает 2 с половиной сантиметра. Это связано с тем, что отсутствие покрытия большой и глубокой раны, которая не может затянуться самостоятельно, служит источником потери питательных веществ, и может даже грозить смертью пациента.

Ожоги степени IIIА, а также II степени считаются пограничными. В некоторых случаях для ускорения заживления таких ожоговых ран и предотвращения их грубого рубцевания врачи могут предложить пересадку кожи после ожога и на этих участках, хотя особой необходимости в этом нет.

Подготовка

Пересадка кожи после ожога является хирургической операцией, и как любое операционное вмешательство требует определенной подготовки пациента и самой раны к кожной пластике. В зависимости от стадии ожога и состояния раны проводится определенное лечение (механическое очищение плюс медикаментозное лечение), направленное на очищение раны от гноя, удаление некротических участков (мертвых клеток), предотвращение попадания инфекции и развития воспалительного процесса, а при необходимости применение антибиотикотерапии для их лечения.

Параллельно проводятся мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма (витаминные препараты плюс витаминные мазевые повязки, общеукрепляющие средства).

За несколько дней до операции назначают местные средства из разряда антибиотиков и антисептиков: антисептические ванны с «марганцовкой» или другими антисептическими растворами, повязки с пенициллиновой или фурацилиновой мазью, а также УФ облучение раны. Применение мазевых повязок прекращают за 3-4 дня до предполагаемой даты операции, так как оставшиеся в ране частицы мази будут мешать приживлению трансплантата.

Пациентам показано полноценное белковое питание. Иногда проводится переливание крови или плазмы. Осуществляется контроль веса пациента, изучение результатов лабораторных исследований, подбор препаратов для анестезии.

Непосредственно перед операцией, особенно если она проводится под общим наркозом, необходимо принять меры по очищению кишечника. При этом от питья и приема пищи придется воздержаться.

Если пересадка осуществляется в первые дни после травмы на чистую ожоговую рану, она называется первичной и не требует тщательных мер по подготовке к операции. Вторичная пересадка, которая следует за 3-4 месячным курсом терапии, предусматривает обязательную подготовку к операции при помощи вышеописанных методов и средств.

На подготовительном этапе решается и вопрос с анестезией. Если проводится пересадка относительно небольшого участка кожи или иссечение раны, достаточно местного обезболивания. При обширных и глубоких ранах врачи склоняются к общему наркозу. Помимо этого у врачей должно быть все готово к переливанию крови, если таковое понадобится.

Техника проведения пересадки кожи после ожога

Этапы операции по пересадке кожи после ожога зависят от материала, используемого пластическим хирургом. Если используется аутокожа, то первым делом идет забор донорского материала. А в том случае, когда используются другие виды трансплантатов, включая и законсервированные биологические, этот пункт опускается.

Забор аутотрансплантатов (иссечение лоскутов кожи необходимой толщины и размера) раньше проводился преимущественно скальпелем или специальным ножом для кожи, но в настоящее время хирурги отдают предпочтение дерматомам, как удобному и простому в обращении инструменту, значительно облегчающему работу врачей. Особенно он полезен при проведении пересадки больших лоскутов кожи.

Перед тем, как начать иссечение донорской кожи, необходимо определиться с размером лоскута, который должен точно соответствовать контурам ожоговой раны, куда будет пересажена кожа. Чтобы обеспечить полное совпадение на рану накладывают рентгеновскую иди обычную целлофановую пленку и обводят рану по контуру, после чего готовый «трафарет» переносят на участок, где планируется брать донорскую кожу.

Кожу для пересадки можно брать с любого подходящего по размеру участка тела, стараясь избегать тех участков, которые невозможно прикрыть одеждой. Чаще всего выбор падает на наружные или задние поверхности бедер, область спины и ягодиц. Берется в учет также и толщина кожного покрова.

После того, как врач определился с донорским участком, начинается подготовка кожи к иссечению. Кожа в этом месте обмывается 5%-ным раствором мыла (можно использовать и бензин), после чего несколько раз тщательным образом обрабатывается медицинским спиртом. По «трафарету» при помощи скальпеля/ножа (для маленьких участков) или дерматома (для больших лоскутов) вырезается подходящий лоскут необходимой толщины, одинаковой по всей поверхности.

На месте среза образуется рана с небольшими кровотечениями, которая обрабатывается кровоостанавливающими и антисептическими средствами, после чего на нее накладывается асептическая повязка. Раны на донорском участке неглубокие, поэтому процесс заживания в основном происходит быстро и без осложнений.

Пересадка кожи после ожога подразумевает также подготовку ожоговой раны. Может потребоваться зачистка раны, удаление некротизированных тканей, проведение гемостаза, выравнивание раневого ложе, иссечение загрубевших рубцов по краям раны.

Иссеченный аутотрансплантат сразу же укладывают на подготовленную поверхность раны, аккуратно совмещая края, и равномерно придавливают марлей в течение пары минут, не позволяя лоскуту сдвинуться. Лоскуты средней толщины могут закрепляться при помощи кетгута. Сверху накладывается давящая повязка.

Для хорошей фиксации кожного лоскута можно использовать смесь раствора фибрина (или плазмы) с пенициллином.

Если кожа пересаживается на небольшой участок, кожные лоскуты берутся цельными, если же раневая поверхность имеет значительные размеры накладывается несколько лоскутов либо используется специальный трансплантат с микроразрезами, который можно значительно растянуть и выровнять по размеру раны (перфорированный трансплантат).

Пересадка кожи при помощи дерматома

Начинается операция по пересадке кожи после ожога с подготовки дерматома. Боковая поверхность цилиндра покрывается специальным клеем, когда он спустя пару минут слегка подсохнет, смазанную поверхность накрывают марлевой салфеткой. Когда марля прилипнет, лишние края обрезают, после чего дерматом стерилизуют.

Приблизительно за полчаса до операции ножи дерматома обрабатывают спиртом и просушивают. Участок кожи, с которого будут брать доносркий лоскут, также протирают спиртом и ждут, пока он высохнет. Поверхность ножей дерматома (с марлей) и нужный участок кожи покрывают дерматомным клеем.

Через 3-5 минут клей достаточно подсохнет, и можно начать иссечение донорского лоскута кожи. Для этого цилиндр дерматома плотно прижимают к кожному покрову, и когда он прилипнет, немного приподнимают дерматом, начиная срезание лоскута кожи. Ножи при ритмичном движении срезают лоскут, который аккуратно накладывается на вращающийся цилиндр. После того, как достигнут нужный размер лоскута кожи, его обрезают при помощи скальпеля. С цилиндра дерматома аутотрансплантат аккуратно снимается и переносится на раневую поверхность.

Пересадка аллотрансплантатов

Если пересадка кожи после ожога преследует цель закрытия раны на длительный период целесообразно использовать аутотрансплантаты. Если же необходимо временное покрытие раны, наилучшим вариантом для этого послужит пересадка законсервированной трупной кожи.

Можно, конечно, использовать и кожу доноров, например, лоскуты с ампутированных конечностей. Но такое покрытие быстро отторгается, не давая ране полной защиты от повреждений и инфекций.

Надлежащим образом законсервированная аллокожа отторгается намного позднее. Она является прекрасной альтернативой аутотрансплантатам, если нет возможности их использования из-за дефицита донорской кожи. А ведь пересадка аллокожи зачастую дает возможность спасти жизнь пациенту.

Операция по пересадке аллокожи не вызывает особых трудностей. Ожоговую поверхность очищают от гноя и некротизированных тканей, промывают антисептическим составом и орошают раствором антибиотика. На подготовленную рану накладывают аллокожу, предварительно размочив ее в физиологическом растворе с добавлением пенициллина, и закрепляют нечастыми швами.

Противопоказания к проведению

Возможно операция по пересадке кожи после ожога по сравнению с другими хирургическими вмешательствами кажется безобидной и сравнительно легкой, есть ситуации, при которых такие манипуляции недопустимы. Некоторые из них связаны с недостаточной готовностью раны к пересадке кожи, а другие – с патологиями здоровья пациента.

Пересадка кожи после ожога осуществляется в районе 3-4 недели после травмы. Это связано с тем, что спустя 20-25 дней рана обычно покрывается грануляционной тканью, которая со стороны смотрится как зернистая поверхность с большим количеством кровеносных сосудов насыщенного розового цвета. Это молодая соединительная ткань, которая образуется на втором этапе заживления любой раны.

Пересадку кожи на участках больших размеров и при глубоких ожогах нельзя делать до момента полной очистки кожи от «мертвых» клеток и образования грануляционной ткани. Если молодая ткань имеет бледный цвет и некротизированные участки пересадку кожи придется отложить до того времени, пока после иссечения слабой ткани на ее месте не образуется сильная новая.

Если же рана имеет довольно скромные размеры и четкие ровные очертания, очистку раны и операцию по пересадке кожи не запрещено проводить даже в первые дни после травмы, не дожидаясь развития симптомов вторичного воспаления.

Запрещено проводить пересадку кожи, если в ране и вокруг ее видны следы воспаления, раневый эксудат или гнойное выделяемое, что с большой вероятностью указывает на присутствие в ране инфекции.

Относительными противопоказаниями к пересадке кожи являются плохое состояние пациента на момент подготовки к операции, например, шоковое состояние, большая потеря крови, истощение, анемия, а также неудовлетворительный анализ крови.

Пересадка кожи хоть и не является операцией большой сложности, да и по времени занимает всего лишь порядка 15-60 минут, но при ее выполнении приходится считаться со значительной болезненностью такой манипуляции, вследствие чего она проводится под местным или общим наркозом. Непереносимость препаратов, применяемых в анестезии, также является относительным противопоказанием к операции по пересадке кожи после ожога.

Осложнения после процедуры

Правильное определение сроков операции, тщательная и эффективная подготовка к пересадке кожи после ожога, соответствующий уход за пересаженной кожей являются основными условиями успешной операции и помогают предотвратить неприятные последствия. И все же иногда организм пациента в силу каких-то понятных лишь ему причин не хочет принимать даже родную кожу, считая чужеродным веществом, и попросту расплавляет ее.

Такого же рода осложнения могут стать причиной некорректной подготовки раны к операции, если в ране остались гной и отмершие клетки кожи.

Иногда наблюдается отторжение пересаженной кожи, что проявляется ее полным или частичным некрозом. В последнем случае показана повторная операция после удаления пересаженного и не прижившегося лоскута кожи. Если же некроз частичный, удалять стоит лишь отмершие клетки, оставляя те, что прижились.

Не всегда кожа приживается быстро, иногда этот процесс затягивается на пару месяцев, хотя обычно занимает 7-10 дней. В некоторых случаях послеоперационные швы начинают кровоточить. При недостаточной стерильности во время операции или некачественной предоперационной подготовке может возникнуть дополнительное инфицирование раны.

В некоторых случаях после успешной операции и заживления пересаженной кожи на ней могут появляться непонятные изъязвления либо наблюдается уплотнение операционного рубца (место соединения здоровой и донорской кожи), отсутствие нормального роста волос и снижение чувствительности на приживленном участке кожи.

Печальными последствиями неправильного выбора материала для пересадки и несвоевременности операции может стать повреждение (растрескивание) пересаженной кожи, а также ограничение движения (стягивание) в суставе, где была сделана пересадка кожи после ожога.

Уход после процедуры

Восстановление кожного покрова после операции по пересадке кожи после ожога происходит в 3 этапа. С момента окончания операции кожной пластики в течение 2 суток происходит адаптация совмещенных кожных покровов, после чего начинается процесс регенерации кожи, который длиться около 3 месяцев.

В течение этого времени необходимо оберегать участок с пересаженной кожей от механических и термических повреждений. Повязку можно снять не ранее, чем позволит врач.

В первое время после снятия повязки показан прием препаратов, уменьшающих болевые ощущения, если есть необходимость в этом, а также смазывание молодой кожи трансплантата специальными мазями, предотвращающими ее пересыхание и шелушение, а также снимающими кожный зуд (холодная паста, ланолиновая мазь и другие препараты, обеспечивающие поддержание достаточной влажности ткани).

По окончании регенеративных изменений начинается процесс стабилизации, когда уже никаких особых мер по уходу за пересаженной кожей не требуется. Начало процесса стабилизации с большой уверенностью указывает на то, что пересадка кожи после ожога прошла успешно.

Реабилитационный период

По окончании операции по пересадке кожи после ожога необходимо обеспечить хорошее прилегание торансплантата к раневому ложе. Для этого старательно выжимают остатки крови, чтобы они не мешали прилеганию тканей.

Иногда трансплантат закрепляют при помощи растягивающих швов (например, в случае перфорированного лоскута). Если трансплантат фиксируется нитями, то их края оставляют необрезанными. Сверху на пересаженный лоскут кожи укладывают влажные ватные шарики, далее ватные тампоны и стягивают их туго свободными концами нити.

Для предупреждения отторжения пересаженных лоскутов повязки орошают растворами глюкокортикостероидов.

Обычно приживление трансплантата происходит в течение 5-7 дней. В течение этого времени повязка не снимается. По прошествии недели врач осматривает рану, снимая лишь верхние слои повязки. Вопрос о первой перевязке решается в индивидуальном порядке. Все зависит от состояния пациента после операции. Если повязка сухая, у пациента нет температуры и отека, проводят лишь подбинтовку раны.

Если повязка влажная, тоже не стоит преждевременно волноваться. Это происходит из-за скопления раневого эксудата под трансплантатом. Иногда просто достаточно выпустить его и вновь закрепить трансплантат повязкой. Если же из-под трансплантата выступают кровь или гной, есть большая вероятность, что он не приживется.

При необходимости назначают первую перевязку, во время которой удаляют не прижившиеся ткани. После чего делают новую операцию по пересадке кожи.

Если все идет гладко трансплантат срастается с кожей в течение 12-14 дней. После снятия повязки он кажется бледным и неравномерно окрашенным, но спустя время приобретает нормальный розовый оттенок.

Если повязка после операции по какой-то причине не накладывается, необходимо защитить пересаженный участок от повреждения (например, при помощи проволочного каркаса).

Важно знать!

Трансплантация тонкого кишечника показана пациентам с синдромом мальабсорбции, связанным с заболеваниями кишечника (гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, аутоиммунный энтерит) или с резекцией кишечника (мезентериапьная тромбоэмболия или распространенная болезнь Крона)

При обширных, глубоких термических или химических травмах может потребоваться пересадка кожи после ожога. Такое оперативное вмешательство применяется, когда это единственный способ восстановить травмированные кожные покровы.

Когда необходима дэрмопластика?

Дэрмопласика – замена повреждённого эпидермиса — здоровыми тканями. Такую процедуру проводят при травмах 3 и 4 степени, если другая терапияне эффективна. Операция по пересадке кожи после ожога проводится, когда площадь поражения больше 10% у взрослых и 5% — у детей, так как нарушения целостности эпидермиса приводит к серьёзным сбоям в функционировании всего организма. Опасность такой травмы состоит в том, что при глубоких повреждениях кожных покровов может попасть бактерия в рану и развиться сепсис.

Особенно часто страдают от ожогов дети - из-за своего любопытства и несоблюдения техники безопасности их родителями. Пересадка кожи после ожога у детей – вынужденная мера, которая проводиться как можно раньше и улучшает состояние пациента уже на следующие сутки, а также избавляет от ряда проблем. Ребёнок растёт, если у него есть зарубцевавшиеся ткани или шрамы от ожога – они мешают нормальному развитию мышц и сухожилий – травма стягивает и перекручивает их, приводит к неправильному росту скелета, значительной деформации тканей.

При каких степенях тяжести требуется пересадка кожи после ожога?

1. Первая – легкое покраснение и жжение. После промывания холодной водой обычно проходит бесследно;
2. Вторая– эпидермис краснеет, пострадавший чувствует боль, могут появиться волдыри, при правильной тактике лечения заживает обычно без рубцов. Однако при возникновении инфицирования и запущенности процесса, возможно, потребуется трансплантация;
3. Третья – опасная, имеет два вида:
   1. А – аутодермопаластика при ожогах такого рода проводится в основном в зоне лица и шеи, для выравнивания рубцов;
   2. Б – поражается жировая прослойка, трансплантация обязательна.
4. Четвертая — самая тяжелая, происходит некроз (отмирание) не только эпидермиса, но и мышц и сухожилий, пересадка кожи после ожога такой степени является жизненно важной.

Необходимость проведения хирургической операции определяет только врач на основании многих критериев: степень тяжести, площадь пораженной поверхности, возраста постиравшего и его общего состояния здоровья. Пересадка кожи после ожога может потребоваться и при незначительном уровне травмы, когда не проводились необходимые терапевтические мероприятия, что привело к существенным осложнениям.

В каких случаях требуется кожная пластика

Показания к пересадке кожи после ожога:

• трофические язвы и рубцы на месте повреждения;
• большая площадь травмы;
• ожоги 3 и 4 степени тяжести.

Пересадка кожи после ожога – убирает воспаление, восстанавливает функции эпидермиса, предотвращает инфекционное заболевание и заражение.

Если на больших участках кожи поражение ожогом глубокое - оперативное вмешательство проводится, когда наступило полное очищение раневой поверхности и появились грануляционные ткани.

Противопоказания к проведению

Пересадка кожи после ожога невозможна, при следующих факторах:

• Тяжёлое или шоковое состояние пациента;
• Нарушения в работе внутренних органов;
• Обширные гематомы и кровоизлияния на поражённой области (могут привести к отторжению трансплантата);
• Присоединение инфекции;
• Остатки повреждённых тканей.

Тактика лечения

Операция по пересадке кожи после ожога проводится при небольших травмах через 3–4 недели, а при обширных – через 2–3 месяца. Для ускорения сроков проведения операции проводят некрэтомию – удаляют отмершие ткани пациента, затем закрывают раны временными биологическими покрытиями. В развитых странах используют метод выращивания кожи для пересадки после ожогов. Для этого у пациента берут менее 0,5% неповрежденного эпидермиса и отправляют этот кожный лоскут в банк, чтобы вырастить собственные керотоциты. Ткани растут 20 – 25 дней, затем их пересаживают пострадавшему.

Виды

Для пересадки кожи при ожогах требуется донорский материал, он отличается по природе происхождения:

• Аутокожа – поверхность тела самого пациента. Метод аутодермопластики при ожогах используется для закрытия раны путём перемещения свободного собственного кожного лоскута на травмированное место. Популярен тем что вероятность отторжение донорского трансплантата — минимальна. Проводиться только в случае, если пострадало от ожога не более 20% тела.
• Ксенокожа – лиофилизированные ксенодермотрансплантаты – кожа животных (свиная). Применяются для временного закрытия травмированной поверхности на 2–3 недели, способствуют развитию первичных мелких грануляций, не дают ране инфицироваться.
• Аллокожа – используют донорскую поверхность, которая была ранее законсервирована для дальнейшего нанесения.
• Эксплантант - биологические ткани для временного закрытия ожоговой поверхности перед пересадкой кожи.
• Амнион – защитная водная зародышевая оболочка у эмбрионов человека и животных. Применяется в офтальмологии.

Выбор вида материала, который будет использоваться для проведения операции определяет лечащий врач, основываясь на многих показателях пострадавшего.

Восстановительный период

После пересадки кожи после ожога, следующие 2- 3 месяца идёт этап восстановления, при котором необходим уход за травмой. Перевязки осуществляются медперсоналом. Для снятия болевых ощущений принимаются специальные препараты. Пересаженную кожу смазывают увлажняющими мазями, которые предотвращают её пересыхание. Приживление трансплантата проходит за 5–7 дней, в это время нельзя снимать повязку. Через неделю врач должен осмотреть рану. Если в период реабилитации не возникает ухудшений, то трансплантат полностью приживается с кожей за 12–14 дней.

Возможные осложнения после операции

• Повышение температуры тела;
• Головная боль;
• Слабость, тошнота;
• Боли в прооперированной зоне;
• Выделение экссудата в области швов;
• Отслоение трансплантата;
• Намокание повязки.

Если у вас появился один из вышеперечисленных признаков – срочно обратитесь к врачу, не занимайтесь самолечением, данная операция является сложной с высокой вероятностью возникновения тяжелых осложнений.

• Соблюдение постельного режима;
• Избегать давление на рану;
• Вовремя ходить на перевязки;
• Меню должно содержать белковую пищу;
• Пить воду не менее 2 литров в день.

Каждому больному после процедуры назначают определённые лекарства и физиотерапию, для предупреждения отторжения трансплантата.

Реабилитация после пересадки кожи это продолжительный процесс, который требует особого ухода. Успех восстановления кожи зависит не только от лечащего комбустолога, но и ответственности больного. Необходимо выполнять все предписания специалиста для нормально течения периода восстановления.

Хирургическое лечение (пересадка кожи) – радикальный способ лечения глубоких ожогов, оперативное вмешательство по удалению поврежденной и пересадке на это место здоровой кожи. Чаще всего для пересадки используется собственная кожа пациента (аутокожа), или аутотрансплантат. Если собственной кожи для пересадки недостаточно, может использоваться кожа от донора (аллотрансплантат), кожа животного происхождения (ксенотрансплантат) и синтетические ткани. Использовать альтернативные источники рекомендуется только для временного применения.

Показания к пересадке кожи при ожогах?

1. Хирургическое лечение ожоговой раны пересадкой аутокожи показано при ожогах IIIБ (поражаются глубоколежащие слои кожи с омертвением) и IV степени (поражение кожи и подлежащих анатомических образований, в том числе костных тканей) любой площади.
2. При невозможности взятия собственной кожи, дефиците донорских ресурсов кожи, сильного кровотечение после некрэктомии, а также при для ускорения закрытия ожоговых ран эпителием, для пересадки используется аллотрансплантат .
3. Если ожоговая рана имеет четкие границы и ограниченные размеры, удаление мертвых тканей и пересадка кожи может быть произведена в первые дни после ожога, до развития вторичных воспалительных реакций в ране. Этот вид хирургического лечения называется отсроченной радикальной некрэктомией с первичной пластикой .
4. При глубоких ожогах на обширной территории пересадка кожи проводится после того, как рана полностью очистится от некротизированных тканей и покроется грануляционной тканью. Готовность раны от ожогов к пересадке кожных покровов определяется ее внешним видом:

• Отсутствие воспалительных изменений вокруг раны, гнойного экссудата и фибринозных налетов на повязке.
• Формирование ярко-розовой, зернистой поверхности грануляционной ткани.

Как правило, это происходит к концу 3 – началу 4 недели после ожога. Такое оперативное вмешательство называется вторичной пластикой.

Пересадка кожи в процессе лечения глубоких ожогов служит, в том числе, хорошей профилактикой против .

Этапы операции по пересадке кожи после ожога – видео, фото

Основные методы операций по пересадке кожи:

• Пересадка тонких лоскутов кожи. При этом методе пересадки кожи проводится удаление и замещение верхнего слоя и части среднего слоя кожи. Такой трансплантат быстро приживается, однако является наиболее уязвимым.
• Трансплантат на всю глубину кожи. Операция показана для областей, где важна эстетика, например, для лица. Метод может быть использован только на участках тела, которые имеют значительную васкуляризацию (наличие кровеносных сосудов). Операция требует выполнения швов, но конечный результат лучше, чем при применении пересадки тонких кожных лоскутов.
• Композитный трансплантат – сочетание кожной, жировой и хрящевой ткани. Метод используется, когда требуется трехмерная реконструкция, например, для восстановление носа.

Оперативное вмешательство по пересадке кожи длительна и болезненна, сопровождается большой кровопотерей. Проводится под и под защитой переливания крови.

Операция по пересадке кожи состоит из трех основных этапов: взятия аутотрансплантатов, подготовки раневого ложа и пересадки трансплантатов на раневую поверхность.

Взятие аутотрансплантата. Забор аутокожи осуществляется дерматомами с предварительно обработанных неповрежденных кожных тканей толщиной трансплантата 0,2 — 0,7 мм. Для пересадки берут здоровую кожу с туловища и конечностей.

Выбор места, откуда будет срезаться трансплантат, определяется толщиной кожного покрова, а также возможностью создания лучших условий для быстрого заживления раны в послеоперационном периоде. Предпочтительны наружные и задние поверхности бедер, ягодицы, спина, плечи, боковые поверхности грудной клетки.

Полученные после забора кожи раны (донорские раны) закрываются повязками с антисептическими кремами и мазями или сухими асептическими повязками.

Подготовка раневой поверхности. Пересадка кожи должна проводиться на раны без гнойного отделяемого и наличия очагов некроза. Это достигается удалением нежизнеспособных тканей и последующей терапией.

Ожоговые раны перед пересадкой промываются антисептическими растворами, просушиваются стерильными сухими салфетками.

Пересадка кожи. На подготовленную раневую поверхность укладывается расправленный трансплантат, при необходимости фиксируется к краям и дну раны швами или скобами хирургического степлера.

Поверх трансплантированной кожи накладываются тугие стерильные повязки, обработанные растворами антисептиков.

Особенности заживления и реабилитации после пересадки кожи при ожогах

1. В послеоперационном периоде для предупреждения отторжения трансплантированной кожи пациенту назначают глюкокортикостероиды местно в виде раствора, нанесенного на повязки или аэрозоля.
2. При наличии показаний проводится иммобилизация оперированной части тела.

Сроки проведения перевязок определяются индивидуально, зависят от клинического состояния пациента, результатов лабораторных исследований, течения раневого процесса.

Перевязка в дальнейшем может проводиться под местной или общей анестезией .

Пластическая хирургия предлагает множество способов, для изменения и улучшения внешности. Многие операции проводятся без особых показаний, только по желанию пациента. Но в некоторых случаях, например, после получения тяжелых ожогов, назначают пересадку кожи по медицинским показаниям.

В большинстве случаев эту процедуру проводят после тяжелых и обширных повреждений, иначе нарушение целостности кожного покрова может привести к тяжелым последствиям для всего организма.

Показания к дермопластике

Пересадка кожи (дермопластика) – процедура по замене поврежденного кожного покрова здоровыми лоскутами кожи. Ее проводят при сильных повреждениях, когда другие методы восстановления тканей бессильны. Кожа выполняет защитную функцию и оберегает организм от инфекционных микроорганизмов, переохлаждения и обезвоживания. Ее повреждения несут в себе угрозу для нормального функционирования организма.

Статистика показывает, что 1/3 всех случаев ожогов приводит к полной гибели верхнего и внутреннего слоев кожи, вызывая сильные боли и приводя к невозможности заживления естественным путем. Даже небольшой по площади, но глубокий ожог опасен попаданием инфекции, развитием сепсиса и летальным исходом.

Трансплантация кожи после ожога позволяет ускорить заживление тканей, остановить воспалительный процесс, предотвратить инфицирование и обезвоживание. Современные методики позволяют не только восстановить кожные покровы, но и придать им первоначальный вид, обеспечить функциональность и эластичность.

Замечено, что уже в первые сутки после пересадки кожи, у пациента наблюдается улучшение общего состояния.

Показания к пересадке кожи после ожога следующие:

1. Глубокие ожоги (3 и 4 степени).
2. Обширная площадь поражения.
3. Образование рубцов.
4. Видимые дефекты кожи.
5. Образование трофических язв на месте ожога.

Особенно сильные повреждения встречаются у детей – больше половины пациентов детского возраста перенесли восстановительные операции после ожоговых травм. При глубоких повреждениях у детей остаются шрамы и рубцовые стяжения, а неравномерная тяга здоровых и рубцовых тканей приводит к перекручиванию мышц, сухожилий и неправильному формированию скелета. Именно поэтому пересадка кожи после ожога у детей проводится как можно раньше.

Однако проводится эта процедура может не всегда. Противопоказаниями к трансплантации можно считать:

1. Обширные кровоизлияния и гематомы могут спровоцировать отторжение трансплантата.
2. Некачественная обработка ран, остатки размозженных и поврежденных тканей.
3. Присоединение инфекции (в некоторых случаях не является противопоказанием, поэтому рекомендуется проводить цитологическое исследование).
4. Тяжелое или шоковое состояние пациента.
5. Неудовлетворительные показатели анализов.

Как проводится операция?

Успешность проведения операции по пересадке кожи зависит от многих факторов. В первую очередь к ним относятся правильная подготовка и опыт хирурга.

Только опытный специалист, взвесив все за и против, подберет правильный материал для пересадки и учтет все нюансы, возникшие в процессе проведения вмешательства.

Подготовка

Чтобы операция по пересадке кожи прошла успешно, необходимо провести подготовительные мероприятия. В первую очередь, это механическое очищение поверхности раны от некротических и поврежденных тканей. Необходимо удалить все отмершие клетки и поврежденные, не подлежащие восстановлению ткани.

За несколько дней до трансплантации проводят подготовку, направленную на улучшение биологических функций, как на местном, так и на общем уровне:

Выбор материала

Особенно тщательно подготавливают трансплантат. Наиболее предпочтительно брать кожу самого пациента с других участков тела – внутренней части бедер, ягодиц, живота, спины или плеч.

Если нет возможности взять ткани пациента, то берут донорскую кожу, возможно взятие трансплантата как с живого, как и с погибшего человека. Некоторые клиники имеют возможность хранения донорской кожи, что позволяет снизить сроки ожидания подходящей для пересадки кожи.

Также возможно использование тканей животных, лучше всего приживается трансплантат, взятый у свиней. В последнее время стало возможным выращивать клетки кожи искусственным путем, но эта методика еще не имеет широкого распространения.

В некоторых случаях необходима трехмерная операция, когда кроме кожных покровов от ожогов пострадали хрящевые ткани.

В зависимости от поражения, выделяют три вида необходимого по толщине трансплантата:

1. Тонкий – не более 3 мм.
2. Средний – 3-7 мм.
3. Толстый – до 1.1 см.

Проведение вмешательства

Чем раньше проводится пересадка кожи при ожогах, тем быстрее улучшается состояние пациента. Поэтому по возможности операцию проводят в самые ранние сроки. Практика показывает, что при небольших повреждениях пластика проводится через 3-4 недели, а при обширных ожогах с глубокими некротическими изъявлениями через 2-3 месяца.

Чтобы ускорить сроки проведения операции, проводят некрэктомию – удаление отмерших тканей. Для этого используют наружные средства, физиопроцедуры и хирургическое изъятие омертвевшей ткани. Некректомия на больших участках кожи приводит к резкому ухудшению состояния, с некоторых случаях такая операция становится причиной летального исхода.

Сложность проведения заключается в том, что даже опытный хирург не всегда может оценить глубину поражения. Поэтому предпочитают использовать поэтапную некрэктомию – начиная с 10-20 дня от получения ожога во время перевязок постепенно удаляют некрозные ткани и струп. Именно такой метод применяется для детей, при условии, что повреждено не более 10% кожного покрова.

Сроки выполнения операции у детей зависят от состояния, необходимо учитывать сможет ли ребенок перенести длительную операцию и обширную кровопотерю.

Поэтому одновременно работают две бригады врачей: одна – берет трансплантат, другая – подготавливает место ожога для пересадки.

После некрэктомии, непосредственно перед пересадкой кожи, поверхность раны обрабатывается натрием хлорида и тщательно просушивается. На раневое ложе накладывается трансплантат, вырезанный по размеру раны, и расправляется.

Чтобы его удержать в таком положении накладывают несколько швов или удерживают плотной повязкой. При обширных ожогах необходимо обеспечить дренаж, чтобы предотвратить скапливание крови. Первая перевязка проводится на 4-7 день после операции в зависимости от площади пересаженной кожи.

Возможные осложнения и восстановление

Как и любое хирургическое вмешательство, дермопластика может сопровождаться неблагоприятными последствиями. Какие осложнения могут возникнуть:

Часто такие осложнения возникают при несоблюдении рекомендаций врача по восстановлению, которое делится на три периода:

1. Адаптационный: первые двое суток после операции.
2. Регенеративный: до 3 месяцев после пластики.
3. Стабилизационный: от трех месяцев до полного восстановления.

В первый период важно обеспечить пациенту все условия для улучшения состояния, приживления трансплантата, предупреждения развития анемии. Важно следить за состоянием повязок – обильное намокание может говорить о развитии гематомы и начавшемся отторжении. Чтобы остановить этот процесс, повязку снимают и удаляют гематому, если сделать это вовремя, что шансы на приживление трансплантата достаточно высоки.

Пациенту важно соблюдать постельный режим и избегать давления на область раны. В некоторых случаях, чтобы обездвижить пораженные конечности, накладывают шины. Рекомендации пациентам:

1. Своевременно ходить на повязки.
2. Не мочить область раны.
3. Избегать ударов пораженной области.
4. Избегать перегревания.
5. Соблюдать питьевой режим.
6. Принимать витаминно-минеральные комплексы и омега-кислоты.
7. Отказаться от алкоголя.
8. Увеличить употребление белка и исключить продукты богатые жирами.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу:

Для каждого пациента после операции назначают определенные препараты и физиопроцедуры, чтобы предотвратить отторжение трансплантата и ускорить выздоровления.