Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Дата и время поступления больного;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Возраст, дата рождения;

Домашний адрес;

Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д , с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит , диатез , анемия , заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита , туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита , коклюша , дифтерии , столбняка , кори , паротита , краснухи . Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное - сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

- Состояние средней тяжести - сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

- Состояние тяжелое - различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое - усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие - нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

- Положение активное - легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное - не может изменить свое положение без посторонней помощи.

- Положение вынужденное - особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное - ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное) - состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное - реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.

Анамнез у детей имеет ряд специфических особенностей. Четко собранный анамнез выявляет и индивидуальные особенности реакции ребенка на физиологические факторы и на патологические процессы.

Анамнестические сведения о детях собирают путем опроса родителей, чаще матери, иногда ухаживающего за ребенком лица (бабушка, няня). Нельзя исключать опрос и самого ребенка (школьного и даже дошкольного возраста), что может пополнить анамнез; кроме того, дружеская беседа с ребенком подготовит его к спокойному отношению к объективному обследованию.

Анамнез жизни должен включать сведения об условиях развития ребенка, причем при обследовании детей самого раннего возраста особенно важно собрать подробные сведения о периоде внутриутробного развития. Необходимо выяснить возраст и состояние здоровья родителей, учесть характер их труда, вредности, которые могут оказать влияние на половые клетки; число беременностей матери и их исход (аборты, роды); состояние здоровья живых детей, причины смерти умерших и возраст, в каком они умерли.

Особое внимание следует уделить тому, как протекала беременность данным ребенком: состояние здоровья матери в различные периоды беременности, ранние и поздние токсикозы, заболевания (инфекционные, особенно вирусные); характер питания, режим дня, труда. Также подробно собираются сведения о характере родов (срочные, преждевременные - на каком месяце, предполагаемая причина),течение их, патология, акушерское пособие. Выясняется состояние ребенка после родов, была ли асфиксия, характер ее, метод оживления, длительность. Если в детском паспорте нет этих сведений и мать не может сообщить их достаточно подробно, необходимо связаться с роддомом. Вес и рост ребенка при рождении обычно указаны в паспорте. О ребенке раннего возраста крайне важны сведения о течении периода новорожденности: «физиологическая» потеря веса, сроки отпадения пуповины и заживления пупочной ранки; желтуха (степень, сроки появления и исчезновения); заболевания в роддоме, применявшееся лечение; характер вскармливания с рождения и до настоящего заболевания; когда приложили к груди, как взял и сосал, соблюдаются ли правила грудного кормления; докорм и прикорм (с какого возраста, чем, количество); давались ли витамины (соки, рыбий жир, витамин D - сколько и в каком виде). Выясняют режим дня (соблюдается ли, соответствует ли возрасту); как ребенок привыкает к перемене режима, к новой пище и пр. Уточняют основные этапы физического и нервно-психического развития по возрастным периодам (начало двигательных функций, речи и пр.).

У ребенка школьного возраста необходимо выяснить реакцию на трудовой режим в школе, успеваемость, сколько времени тратит на приготовление уроков, утомляемость, поведение в школе и дома, занятия спортом, прогулки, сон и пр. Для детей всех возрастов очень важны условия внешней среды: бытовые условия, уход, индивидуальный гигиенический режим, в том числе воздушный (прогулки, длительность, место прогулок, проветривание помещений и пр.). Если ребенок находится в детском учреждении (ясли, детсад), то выясняют не только режим в нем, но и отношение ребенка к этому режиму. Всегда важно знать состояние здоровья окружающих и ухаживающих лиц, помимо родственников.

Нужно подробно спросить о перенесенных ребенком заболеваниях - как инфекционных, так и неинфекционных (когда, в каком возрасте болел), выяснить течение этих заболеваний и проводившееся лечение (дома или в стационаре, как протекал период выздоровления). Важно иметь сведения о привычных и повторных заболеваниях (ангины, бронхиты, поносы, запоры, кожные высыпания и пр.), о сделанных профилактических прививках и о том, как ребенок переносил их. При ряде заболеваний особенно важно знать, не было ли аллергических реакций.

Помимо анамнеза жизни, подробно собирают анамнез данного заболевания: когда появились первые симптомы его, когда и как оно возникло (остро, внезапно или постепенно, сроки появления новых симптомов, характер их, продолжительность), когда обратились впервые к врачу, какое лечение проводилось, влияние лечебных мероприятий.

Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

27
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.
Преподаватель: доцент Фуголь Д.С.
Куратор: студентка 431 группы
История болезни

Лифляндская Анастасия Владимировна, 2года
Клинический диагноз : острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия
Срок курации: от 3.09.07 до 6.09.07
Куратор
Преподаватель
Оценка 5
Барнаул 2007
Паспортная часть

Дата и время поступления: 27.08.07., 9:10
Дата и время выписки:6.09.07., 10:00
Нефрологическое отделение, палата № 6
Проведено койко-дней: 10
Вид транспортировки в отделение: может идти
Группа крови 2, Резус-положительная
Побочное действие лекарств: нет
1. ФИО: Лифляндская Анастасия Владимировна
2. Пол: женский
3. Возраст: 2 года 6 месяцев
4. Дата рождения: 23.02.05.
5. Место жительства: г. Барнаул, ул. Алексеевой, 52-26
6. Сведения о родителях
7. Место учебы: детский сад № 100
8. Кем направлен больной: детская поликлиника № 4
9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет
10. Диагноз направившего учреждения: острый пиелонефрит.
11. Диагноз при поступлении: острый пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия, активная стадия.
12. Диагноз клинический: острый вторичный пиелонефрит с нарушением тубулярных функций почек: разведения, адаптации, циркадного ритма, дисметаболическая нефропатия по типу оксалурии, фосфатурии, пиелоэктазия слева, активная стадия.
13. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания впервые
14. Исход заболевания: выписан с улучшением
15. Дата курации: 3.09.07-6.09.07
Жалобы

На тупые боли в животе во время мочеиспускания, чувство зуда при мочеиспускании, на изменения в анализах мочи, вялость, быструю утомляемость, плохой аппетит. На момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания

Заболела полгода назад, когда при оформлении в детский сад была выявлена лейкоцитурия, фосфатурия, оксалурия (28. 04. 07). Была обследована детским нефрологом, взята на диспансерный учет с диагнозом ИМВП, девочка получала антибиотикотерапию, противовоспалительную терапию, улучшения не было. Была повторно осмотрена нефрологом 23.08.07., выставлен диагноз острый пиелонефрит, активная стадия, была направлена в нефрологическое отделение детской больницы № 1 на дополнительное обследование и лечение.
Заключение: поражена мочевыделительная система, заболевание протекает остро, имеет воспалительный характер.
Анамнез жизни

Девочка от третьей беременности, первых родов. Первая беременность 2000г - мед. аборт, вторая беременность 2003г - выкидыш. Настоящая беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получала в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 40 нед. Масса ребенка при рождении 3500 г, длина тела 53 см., оценка по шкале Апгар 8 баллов. Закричала сразу. Приложена к груди в родзале, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписана из родильного дома на 6 сутки с массой тела 3450г.
Заключение: В раннем анамнезе жизни имеются следующие патологические факторы: беременность протекала на фоне ОАА, ХФПН, смешанного генеза, варикозной болезни нижних конечностей. Первая беременность закончилась медицинским абортом, вторая беременность - выкидыш.
Нервно-психическое развитие ребенка

Физическое развитие на первом году жизни
Держать голову девочка начала в 1,5 мес., переворачиваться на бок в 3 мес., на живот в 4 мес. Самостоятельно сидеть начала в 5 мес., стоять в 8 мес., самостоятельно ходить в 11 мес. Первая улыбка появилась на первом мес., с 3 мес. узнает мать, начала гулить в 4 мес., произносить отдельные слоги в 6 мес., фразы в 10 мес., к году знала 8-10 слов. Девочка любознательная, общительная. Зубы начали прорезываться в 5 мес., первыми появились 2 нижних медиальных резца, к году у девочки 8 зубов.
Заключение: к одному году отмечалось отставание в физическом развитии - показатель массы тела был ниже должного показателя. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды, влияющих на здоровье не выявлено.
Питание ребенка

Девочка находилась на грудном вскармливании до 2 мес. с интервалами между кормлениями 3 часа днем и ночным промежутком в 6 часов. С 2 мес. до 5 мес. вскармливание частично грудное через 3,5-4 часа с ночным перерывом. С 6 мес. девочка находилась на искусственном вскармливании, получала адаптированную молочную смесь «Нутрилон-2» 5 раз в день. С 3 мес. получала осветленный яблочный сок, начиная с нескольких капель до 50-60 мл. С 4 мес. сливовый сок с мякотью по той же схеме. С 5 мес. фруктовое пюре, начиная с 1 чайной ложки. Первый прикорм в 5 мес. в виде овощного пюре. Второй прикорм в 6 мес. в виде молочной гречневой каши «Топ-топ». Яичный желток ввели в 7 мес., начиная с?. С 8 мес. введен творог, кефир.
Режим кормления соблюдался. Получала витамин D с 6 мес. в дозе 400 МЕ ежедневно в течение года. В настоящий момент 4-разовое питание. Каждый день в рацион входят горячие блюда (супы, каши).
Заключение: девочку рано отлучили от груди в связи с гипогалактией у мамы. После года режим питания соблюдает.
Воспитание ребенка

Девочка посещает детский сад. Режим дня соблюдает. Днем спит по 2-3 часа, ночной сон с 21.00 до 8.00. Сон полноценный, спокойный. На свежем воздухе бывает 3-4 часа в день.
Заключение: нарушений режима дня не выявлено.
Перенесенные заболевания

2.03.05 ППЦНС
20. 09.05 ОРВИ
7. 02. 06 ОРВИ
13.07.07 ОРВИ
В течение первого года жизни 2 раза переболела ОРВИ, лечилась амбулаторно. С 2005 года на учете у невролога с диагнозом ППЦНС, энцефалопатия. С 2007 года на учете у фтизиатра- «0» группа учета. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Заключение: перенесенные ОРВИ могли повлиять на развитие заболевания у ребенка.
Профилактические прививки

Профилактические прививки	Дата, доза, серия
ВГВ	24.02.05. 0.5 с 080604 29.03.05. 0.5 с 080604 30.08.05. 0.5 с 100604
БЦЖ	25.02.05. 0.05 с 6-94 (руб. 6 мм)
АКДС	24.05.05. 0.5 с 336-8 12.07.05 с 336-8 30.08.05. 0.5 с 10-8 8.10.06. 0.5 с 171
ОПВ	24.05.05 0.2 с 687 12.07.05 0.2 с 690 13.10.05 0.2 с 708 24.08.06 0.2 с 732 8.12.06. 0.2 с 739
Корь	21.02.06 0.5 с 00376
Паротит	21.02.06 0.5 с 00376
Краснуха	21.02.06 0.5 с 00376

Реакция Манту 2 ТЕ: 24.01.06. 10 пап с 6-2
23.04.07 14 пап с 10-34. Взята на учет фтизиатром в мае 2007 года.
Профилактические прививки проведены соответственно календарю, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.
Проявления аллергии

На первом году жизни у ребенка кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких

Мать Лифляндская Ирина Владимировна, 30 лет, работает кондуктором, оклад 6000р. Отец Лифляндский Владимир Игоревич, 31 год, работает часовщиком с окладом 8000р, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная комната.
Генеалогическое дерево

Заключение: наследственность не отягощена.
Эпидемический анамнез

Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят не всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного

Общий осмотр
Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие не страдает. Сознание ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение глаз обычное. Видимых врожденных и приобретенных дефектов нет.
Нервная система
Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов, подошвенный сохранены, не изменены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. В позе Ромберга устойчива. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Реакция ребенка на окружающих адекватная, девочка общительная, настроение хорошее. Дефектов речи нет. Зрение, слух не нарушены.
Физическое развитие
Фактические данные: рост 92 см, масса 13,6 кг, окружность головы 48 см, окружность груди 51 см.
Оценка физического развития по формулам И.М. Воронцова
Фактический рост ребенка 92 см., по формуле (110см рост ребенка в 5 лет на каждый недостающий до 5 лет рост вычитывают 8 см (8*3=24)., 110-24=86 см.). Разность между фактическим и должным ростом составляет +6 см, что входит в границы 1 возрастного интервала(+- 8 см) и составляет 6/8=+0.75 возрастных интервала, значит показатель роста - средний.
Фактическая масса ребенка 13.6 кг., по формуле (19 кг масса ребенка в 5лет, на каждый недостающий до 5 лет вычитают 2 кг(2*3=6)., 19-6=13 кг). Разность между фактической и долженствующей массой 13.6-13=0.6 кг, что входит в границы одного возрастного интервала (+- 2кг) и составляет 0.6/2=+0.3 возрастных интервала, значит показатель массы - средний. Показатели роста и массы не выходят за границы одного возрастного интервала по среднему значению, ребенок развит гармонично.
Окружность груди ребенка 51 см., по формуле (63 см. окружность груди в 10 лет, на каждый недостающий год вычитывают по 1.5 см. (1.5*8=12 см)., 63-12=51 см.). Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-51=0 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+- 1.5) и составляет 0/1.5=0, показатель окружности груди средний.
Окружность головы ребенка 48 см., по формуле (50 см. окружность головы в 5 лет, на каждый недостающий год вычитают по 1 см (1*3=3 см.), 50-3=47 см.). Разность между фактической и должной окружностями головы составляет48-47 см=+1 см, что входит в границы одного возрастного интервала (+-1) для данного возраста и составляет 1/1=1 возрастной интервал, значит показатель средний.
Индекс А.Ф.Тура - окружность груди минус окружность головы (51-48=3 см). Норма для данного возраста 2-4 см. Ребенок развит пропорционально
Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений

Фактический рост ребенка 92 см., средний рост девочки в 2 года -85.90 см. Одна сигма для данного возраста составляет +- 3.84 см. Разность между фактическим ростом и долженствующим 92-85.90=6.1 см, что составляет более одной сигмы (6.1/3.84=+1.5 сигмы), значит показатель роста выше среднего.
Фактическая масса ребенка 13.6 кг., средняя масса девочки должна быть 12.48 кг. Одна сигма составляет +- 1.27 . Разность между фактической массой и долженствующей 13.6-12.48=1.12, что составляет менее одной сигмы (1.12/1.27=+0.8 сигмы), значит показатель массы средний.
Так как показатель роста выходит за границы одной сигмы, то есть масса не соответствует росту - развитие дисгармоничное за счет увеличения роста.
Фактический показатель окружности груди 51 см., средний показатель - 50.39 см. Одна сигма для данного возраста +- 2.23 см. Разность между фактической окружностью груди и долженствующей 51-50.39=0.61 см., что составляет менее 1 сигмы (0.61/2.23=+0.3 сигмы), значит показатель окружности груди - средний.
Фактический показатель окружности головы 48 см., средний показатель - 48.5 см. Одна сигма для данного возраста +- 1.88 см. Разность между фактической окружностью головы и долженствующей 48-48.5=-0.5 см, что составляет мене одной сигмы (-0.5/1.88=-0.2 сигмы), значит показатель окружности головы - средний.
Заключение: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное засчет увеличения роста, пропорциональное.
Оценка физического развития центильным методом

Показатели фактического роста, массы тела, окружности груди и головы находятся в зонах 25-75 центилей, значит все показатели средние.
Физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Оценка физического развития по шкалам рег рессий для детей Алтайского края

Рост, масса тела, окружность груди - среднее значение, окружность головы - низкое значение.
Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное.
Оценка физического развития по центильным номограммам

По центильным номограммам масса и рост ребенка укладываются в 5 коридор.
Физическое развитие среднее.
Окружность плеча 20 см, окружность бедра 28 см, окружность голени 24 см. Длина туловища 34 см, высота головы 17 см, длина руки 34 см, длина плеча 12 см, длина предплечья 22 см, длина ноги 42 см, длина бедра 21 см, длина голени 21 см.
Индекс Чулицкой 1: 3*20+28+24-92=20. Показатель соответствует норме для данного возраста. Упитанность ребенка нормальная.
Индекс Чулицкой 2: 42-34=8 Показатель соответствует норме для данного возраста.
Индекс Эрисмана:51- 46=5 Показатель ниже нормы, грудная клетка развита недостаточно.
Индекс Кетле-2: 13.6/0.81=16.8 Показатель соответствует 50 центилю. Физическое развитие гармоничное.
О бщее з аключение : физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Осмотр по системам

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система

Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены. Дермографизм смешанный, быстрый, не стойкий. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области груди 1 см, живота 2 см, бедра 3 см. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.
Мышечная система

Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Девочка развита пропорционально. Осанка правильная. Голова округлой формы, окружность головы 48 см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Зубная формула соответствует возрасту.
Эмаль не изменена. Зубы правильной формы, санированы. Грудная клетка нормостеническая, рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания

Кожные покровы бледно-розового цвета, симптом Франка отрицательный. Слизистая ротоглотки розового цвета, патологических изменений миндали и т.д.................