Околоплодные воды защищают плод от механического воздействия извне (ударов и толчков), дают плоду возможность свободно двигаться, принимают участие в обмене веществ плода, защищают от передавливания пуповину.
В разные сроки беременности количество околоплодных вод разное: например, в сроке 10 недель – объем вод 30 мл, в 14 недель – уже 100 мл, а в 37-38 недель объем околоплодных вод достигает 1-1,5 л.
Многоводие – патологическое состояние, осложнение беременности с превышением нормального объема околоплодных вод. Многоводие может развиться как в ранние сроки беременности, так и в более поздний ее период. Такое осложнение встречается примерно у 25% беременных женщин.
Околоплодные воды находятся в состоянии постоянного движения и систематического обновления.
У женщин этой группы многоводие развивается чаще, чем у женщин, не имеющих этих факторов риска, но может и не развиться.
В третьем триместре причиной многоводия может стать нарушение функции заглатывания у плода. В этот период ребенок ежедневно поглощает до 4 л околоплодных вод, выделяя их затем с мочой. Нарушение заглатывания может быть связано с аномалиями развития плода (расщепление неба или верхней губы), гидроцефалией плода, нарушениями формирования и развития сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.
В 30% развившегося многоводия при беременности так и не удается установить причину этого осложнения.
Многие симптомы, присущие этому осложнению беременности, женщины могут расценивать как обычные и допустимые признаки самой беременности, а не патологии ее.
Симптомами многоводия могут быть:
Стремительное нарастание симптомов может привести даже к разрыву матки.
Симптоматика при хроническом многоводии выражена неярко, нарастает постепенно, и женщина успевает адаптироваться к этим изменениям. Диагностика хронического многоводия может представлять трудности.
Жалобы беременной при многоводии сводятся к общему недомоганию, одышке, чувству тяжести в животе, болям в пояснице и в промежности.
Врачебный осмотр и обследование выявляют бледность кожи и уменьшение подкожно-жировой прослойки на животе беременной; часто на животе отчетливо видна венозная сеть. Окружность живота не соответствует сроку беременности (превышает его). Матка при прощупывании резко увеличена, она имеет шаровидную форму, ощущается ее напряженность. Сердцебиение плода прослушивается плохо, а сам плод при пальпации (ощупывании) легко изменяет свое положение. Отдельные части плода прощупать можно с большим трудом.
Влагалищное исследование определяет укороченную шейку матки с приоткрытым внутренним зевом, через который можно определить напряженный плодный пузырь.
Ультразвуковое сканирование позволяет врачу уточнить срок беременности, определить предполагаемую массу плода и объем околоплодных вод, а также, с помощью специальных расчетов, определить так называемый индекс амниотической жидкости (ИАЖ)
Нормальными показателями ИАЖ одни исследователи считают 6-24 см, другие – 8,1-18 см. При многоводии эти цифры увеличиваются.
Существует и таблица нормальных значений ИАЖ для каждой недели беременности. С этой таблицей врач может сравнить данные, полученные при ультразвуковом сканировании.
Чем раньше возникает многоводие, тем больше жидкости скапливается в полости матки, и тем выше риск возникновения осложнений.
Последствия выраженного многоводия достаточно серьезны:
Умеренное многоводие хоть и оказывает влияние на плод, но дает больше шансов на вынашивание до срока родов и самостоятельные роды. Последствия его редко бывают тяжелыми.
При легкой и среднетяжелой степени многоводия стараются продолжить беременность до физиологического срока ее завершения.
При возникновении выраженных расстройств дыхания или кровообращения показано досрочное родоразрешение.
Роды при многоводии чаще преждевременные. Плодный пузырь разрывается внезапно, что влечет за собой обильное излияние околоплодных вод. Именно такое обильное излияние вод может привести к выпадению ножки, ручки плода или же пуповины и явиться показанием для кесарева сечения . Раннее излияние околоплодных вод приводит к ослаблению родовой деятельности; схватки могут полностью отсутствовать.
Чрезмерное растяжение матки может привести к преждевременной отслойке плаценты или к обильному кровотечению в послеродовом периоде. А неправильное положение плода (поперечное или ягодичное), которое он может принять при многоводии, может также послужить показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.
Чтобы избежать тяжелых последствий в родах при излиянии околоплодных вод, проводят заблаговременный прокол плодного пузыря. В результате такой манипуляции амниотическая жидкость выливается тонкой струйкой, матка постепенно сжимается, схватки усиливаются.
Все же в большинстве случаев при многоводии родоразрешение проводится путем кесарева сечения.
Лечение включает обычно антибиотики широкого спектра действия (кроме тетрациклина), витамины группы В, мочегонные средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови и маточно-плацентарный кровоток.
Многоводие, выявленное на ранней стадии развития, эффективно лечится без последствий для матери и плода.
В случае острого выраженного многоводия часто прибегают к амниотомии (вскрытию плодного пузыря) и сливают избыток околоплодных вод. В крайнем случае, при угрозе для жизни матери, прибегают к прерыванию беременности.
На протяжении всего периода беременности женщине следует своевременно посещать врача, сообщать врачу о любых изменениях в своем состоянии и самочувствии и проводить все назначенные обследования. Немалое значение имеет здоровый образ жизни женщины, правильный рацион, пешие прогулки на свежем воздухе и режим труда и отдыха.
Как вы вероятно уже слышали многоводие — это крайнее патологическое состояние, возникающее во время беременности, когда имеющиеся околоплодные воды непосредственно в амниотической полости начинают превышать норму.
Как вы понимаете значение самих околоплодных вод непосредственно для нормального правильного развития, да и жизни плода просто неоценимо. Ведь именно они защищают малыша от любого внешнего и механического воздействия, они же обеспечивают эмбриону полную свободу передвижения, а так же они участвуют в общем обмене веществ, эти воды активно защищают пуповину от малейшего передавливания.
Надо сказать, что околоплодные воды находятся практически в постоянном движении, а так же они всегда систематически обновляются. И, конечно же, на разных сроках беременности показатели нормы околоплодных вод совершенно разные. Так в 10 недель беременности, например, объем околоплодных вод, составляет только 30 мл, а уже в 14 недель бережности — цифра растет до 100 мл. А вот к 37 или даже 38 неделям беременности — норма околоплодных вод составляет литр или даже полтора. Если же эта граница к окончанию срока беременности несколько превышена, то медики считают что речь идет о возникновении многоводия у беременных женщин.
Однако возникает резонный вопрос как же узнать, какое количество там у вас этих самых вод? Вполне естественно существуют некоторые строго определенные симптомы, при наличии которых медики могут заподозрить о чем-то неладном. Эти же симптомы могут подсказать женщине о том, что лучше повидаться со своим врачом. Конечно же, в таких случаях при обнаружении данных симптомов женщине необходимо будет, как можно раньше обратиться к своему гинекологу и подробно обо всем рассказать. А вот все эти симптомы мы перечислим далее.
Различают острую форму многоводия, при котором само количество имеющихся околоплодных вод постоянно стремительно и достаточно резко увеличивается, и это состояние действительно очень опасно. Все может происходить буквально в течение всего-то нескольких часов или же суток. Так размеры живота самой беременной женщины резко увеличиваются, а так же постоянно отмечаются болезненные или просто неприятные ощущения как в области паха, так и в области и поясницы.
Так же происходит ощутимое для женщины напряжение стенок матки а кроме того и заметный отек всей передней брюшной стенки.
торая форма это хроническое многоводие. Так при хроническом многоводии сам объем околоплодных вод будет нарастать не так стремительно, скорее постепенно, но, тем не менее, это также может вызывать целый ряд реальных осложнений.
К сожалению, реальные возникающего при беременности.
И до сих пор достоверно и точно не были установлены. Но все, же врачи выделяют некоторых женщин, которые как они считают, входят в группу риска, причем у которых действительно многоводие может, развивается чаще, чем у остальных. Хотя и надо, однако, сказать, что в 30% имеющихся случаев медики сами так и не могут точно выяснить, в чем же была реальная причина возникновения многоводия. Так практически при любом из нижеперечисленных явлений вполне может (хотя и совсем необязательно) реально развиться острое или хроническое многоводие.
Надо отметить, что преимущественно такой диагноз как многоводие медики ставят по результатам специального ультразвукового исследования. И, конечно же, с момента выявления данной патологии будущая мамочка должна будет находиться практически под постоянным наблюдением медицинских работников.
Если же при этом нет ярко выраженного расстройства в кровообращении и в дыхании (это легкая и конечно средняя степень многоводия), тогда врачи стремятся суметь сохранить данную беременность и довести ее до нормального физиологического завершения. В противных же случаях возникает острая необходимость досрочного и не совсем естественного родоразрешения, поскольку такая ситуация часто может представлять реальную угрозу для жизни беременной женщины.
И в том случае если беременность была сохранена, следует точно установить причину образовавшегося , поскольку такое состояние угрожает острым развитием хронически текущего кислородного голодания самого плода. И, конечно же, в зависимости от точно выявленной причины возникновения этого заболевания и будет проводиться адекватное и соответствующее его лечение.
Общее лечение многоводия, как правило, включает в себя антибиотикотерапию - это при вирусной этиологии такого состояния, иногда иммуномодулирующую терапию в зависимости от этиологии. Однозначно для лечения используют назначение определенных диуретических средств и конечно витаминов. Иногда бывает, необходим и абдоминальный амниоцинтез. Кроме того как правило, медики стараются назначать гипотиазид, с витаминами группы В, а в отдельных запущенных случаях — необходимы антибиотики причем максимально широкого спектра действия (но кроме тетрациклина), и даже бийохинол. А вот при возникновении слабости родовой деятельности медики могут назначать строго соответствующее этому состоянию лечение и иногда даже интенсивную терапию.
Видео советы
Часть 1:
Часть 2:
Многоводие – это патология беременности, при которой происходит избыточное накопление околоплодных вод - более 1,5- 2 литра жидкости. Соответственно, маловодие - это недостаток околоплодных вод, при котором количество околоплодной жидкости составляет менее 500 мл.
Оба состояния очень опасны при беременности и могут вызвать серьезные осложнения.
Околоплодные воды (синоним - амниотическая жидкость) играют очень важную роль для плода. Они выполняют защитную функцию, предохраняя малыша от вредных воздействий окружающей среды и участвуют в обмене веществ, а также способствуют нормальному течению родов.
На протяжении беременности количество околоплодных вод постоянно меняется. Для каждого срока беременности существуют свои показатели нормы амниотической жидкости. К концу беременности количество околоплодных вод в норме колеблется от 600 до 1500 мл жидкости. Отклонение от этих показателей в большую или меньшую сторону приводит к многоводию или маловодию.
Если говорить о многоводии, то в большинстве случаев оно возникает в результате инфекционных и вирусных заболеваний у беременной, таких как хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и так далее.Также многоводие может вызвать сахарным диабет у матери, резус-конфликт между кровью матери и плода, врожденные пороки развития плода. Многоводие почти всегда встречается при многоплодной беременности.
Маловодие, также как и многоводие, может быть обусловлено инфекционно-воспалительными заболеваниями матери. К другим, немаловажным факторам, провоцирующим маловодие, относят повышенное артериальное давление беременной, поздний гестоз, ожирение у матери, перенашивание беременности, пороки развития плода, нарушения мочевыделительной системы плода, нарушение кровоснабжения в плаценте.
Если нет существенных отклонений от нормальных показателей амниотической жидкости, то в большинстве случаев беременная чувствует себя абсолютно нормально. В этом случае многоводие или маловодие являются случайной находкой во время УЗИ.
Редко, при выраженном маловодии могут быть боли в области живота. Боли усиливаются при шевелениях плода. Женщина может заметить, что плод меньше, чем обычно, шевелится, что является тревожным сигналом и требует незамедлительного обращения к гинекологу.
Размеры живота при маловодии могут быть меньше нормальных размеров положенного срока. Однако “простым взором” подобные отклонения разглядеть достаточно сложно.
При выраженном многоводии клинические проявления заболевания достаточно выражены. Живот беременной быстро растет, опускается под давлением тяжести. Обычно бывают боли в пояснице и в промежности. Плод при этом активно двигается.
При подобных симптомах женщина должна обратиться к своему акушер-гинекологу. Врач осматривает беременную, выслушивает сердцебиение плода. Если у беременной маловодие, то высота стояния дна матки и окружность живота будут меньше положенного срока, а части плода отчетливо пальпируются из-за уменьшения объема околоплодных вод. Сердцебиение плода четко слышно.
При многоводии наблюдается обратная картина. Сердцебиение малыша приглушено из-за обилия околоплодных вод. Плод пальпируется с трудом. Окружность живота и высота стояния матки сильно опережают положенную норму.
После осмотра проводится ультразуковое исследование плода, которое позволяет четко определить степень выраженности многоводия или маловодия.При подтверждении диагноза, как при маловодии, так и при многоводии проводится допплерометрия - исследуется кровоток в сосудах плода, в пуповине, в матке.
Обязательно проводится кардиотокография (КТГ) плода для оценки сердечной деятельности малыша.
На основе УЗИ, КТГ и допплерометрии можно выявить, как отразилось многоводие или маловодие на развитие малыша.
Чтобы выявить причину патологии, дополнительно назначают анализ крови на внутриутробную инфекцию, берут мазок из влагалища для обследования на половые инфекции. Если у беременной резус-отрицательная кровь, исследуют кровь на резус-антитела.
В зависимости от выявленной патологии назначают лечение. Но если патологии в ходе обследования не выявлено, и если многоводие или маловодие по данным УЗИ умеренное и плод при этом не страдает, лечение не назначают. Показано динамическое наблюдение у гинеколога.
Если при маловодии выявлено отставание развития плода и нарушение маточно-плацентарного кровотока, то назначают сосудорасширяющие препараты (Курантил, Трентал), бета-адреномиметики (Гинипрал); для улучшения усвоения глюкозы и кислорода назначают Актовегин. Также назначают витамины С и Е.
Во время лечения маловодия проводится тщательный контроль за гемодинамичекими показателями плода. Всем беременным с отклонениями развития плода показана госпитализация в родильный дом.
Если наблюдается положительная динамика в лечении и состояние плода удовлетворительное - женщина может родить через естественные родовые пути при доношенном сроке беременности. Но, к сожалению, иногда наблюдается отрицательная динамика, когда состояние плода ухудшается, количество вод уменьшается, что может привести к внутриутробной гибели плода. В этом случае показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Лечение выраженного многоводия подразумевает назначение диуретиков (Гипотиазид) и витаминов в условиях родильного дома.
При выраженном многоводии проводят амниоцентез - в амнион, то есть в водную оболочку плода под контролем УЗИ вводят катетер и удаляют определенное количество околоплодных вод.
Прогноз при многоводии более благоприятен, чем при маловодии. Беременные с многоводием чаще рожают через естественные родовые пути, если, конечно, во время родов не возникают осложнения. Однако роды носят более затяжной характер, чем в норме, что связано с перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Чтобы стимулировать родовую деятельность при многоводии довольно часто проводят амниотомию (прокалывают плодный пузырь).
Из-за перерастяжения живота при многоводии, кожа на животе беременной сильно растягивается - появляются стрии (растяжки), поэтому для профилактики растяжек всем женщинам с многоводием, рекомендуется использовать специальные крема от растяжек, такие как “Саносан”, “Виши”, “Авент”, ”9 месяцев” и так далее. Крема необходимо использовать, начиная с 2-го триместра беременности до послеродового периода включительно.
Для успешного лечения как маловодия, так и многоводия необходима коррекция сопутствующей патологии, иначе лечение может быть не совсем эффективным. Например, при наличии сахарного диабета необходима коррекция уровня глюкозы, при ожирении - специальная диета, при наличии инфекции - лечение антибиотиками и так далее.
В целом, прогноз более благоприятен у тех беременных, у которых многоводие или маловодие развилось в конце беременности. Когда подобные патологии развиваются во втором триместре, риск развития осложнений во время беременности и родов существенно повышается.
При многоводии: преждевременные роды, выкидыши на поздних сроках беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечения в послеродовом периоде из-за гипотонии матки, неполное отделение плаценты после родов, сердечно-легочная недостаточность у матери, отслойка нормально расположенной плаценты;
- при маловодии: задержка роста и развития плода, гипоксия плода, при выраженном маловодии из-за постоянной травматизации возможно искривление позвоночника плода и тазобедренных суставов; образование сращений между кожей плода и амнионом, при росте плода эти тяжи могут привести к ампутации конечностей плода; внутриутробное инфицирование плода, слабость родовой деятельности, поздние выкидыши, внутриутробная гибель плода, гибель плода в первые дни жизни после рождения.
Околоплодные воды играют важную роль в родах. Именно от количества амниотической жидкости зависит- сможет ли беременная самостоятельно вступить в роды или для этого понадобится амниотомия. В норме,при нормальном количестве вод и при доношенном сроке беременности, при вступлении в роды под внутриматочным давлением происходит самопроизвольный разрыв плодных оболочек, околоплодные воды изливаются и схватки усиливаются.Но при маловодии и многоводии,существуют определенные препятствия для нормального вступления в роды. С чем они связаны?
При маловодии имеется недостаток передних вод, то есть вод, расположенных непосредственно перед головкой плода.Из-за этого оболочка плодного пузыря “натягивается” на головку плода,образуя “плоский плодный пузырь”. Плоский плодный пузырь под внутриматочным давлением не может самостоятельно разорваться, как это бывает в норме, и из-за этого процесс родов приостанавливается и у роженицы развивается слабость родовой деятельности. В таких случаях обязательно производят амниотомия,чтобы усилить родовую деятельность и ""запустить"" схватки.
При многоводии наблюдается обратная ситуация. Под давлением большого количества передних вод, плодный пузырь может разорваться раньше времени. Воды при это изливаются в больших количествах и резко. Из-за этого может выпасть пуповина плода, ручки, ножки. Чтобы не допустить подобной ситуации, своеременно, т.е. до начала родовой деятельности производят амниотомию. При вскрытии плодного пузыря амниотическую жидкость выпускают медленно, тонкой струей. Благодаря амниотомии, размеры матки уменьшаются и схватки усиливаются.
Своевременное обследование и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы до планируемой беременности;
- коррекция эндокринных нарушений, в частности, сахарного диабета и ожирения;
- регулярное динамическое наблюдение у акушер-гинеколога на протяжении всей беременности.
1. У меня срок беременности 30 недель. Поставили диагноз по УЗИ – умеренное многоводие, но никакого лечения не назначили. Правильно ли это?
Правильно, при умеренном многоводии лечение не назначают, если плод при этом не страдает. Показано динамическое амбулаторное наблюдение.
2. У меня умеренное многоводие. Гинеколог сказал, что нужно ложиться в больницу и лечиться антибиотиками. Так ли это?
Нет, умеренное многоводие не лечиться антибиотиками, если, конечно, у Вас не выявили какую-то инфекцию.
3. Как часто можно делать УЗИ, чтобы посмотреть в динамике как развивается маловодие или многоводие?
Два раза в месяц, при необходимости можно чаще.
4. Если поставили диагноз “многоводие”, возможно ли что количество вод нормализуется, если не проводить лечение?
Возможно, особенно, если у вас умеренное многоводие.
5. У меня умеренное маловодие, как это может повлиять на ребенка?
Умеренное маловодие обычно не влияет на плод. Следите за шевелениями плода, в норме плод должен шевелиться не менее 10 раз в день.Также рекомендуется делать КТГ раз в неделю.
6. Обязательно ли с выраженным маловодием ложиться в больницу?
Обязательно. Помимо лечения, в вашем случае необходимо проводить КТГ каждый день.
7. У меня умеренное маловодие и тазовое предлежание плода. Врачи уговаривают лечь на кесарево сечение. Может, я сама смогу родить?
Тазовое предлежание плода и умеренное маловодие не являются показаниями к кесарево сечению. Возможно, есть другие показания, по которым вас хотят прооперировать, например, крупный плод или задержка развития плода.
8. Сколько времени ребенок может находиться без околоплодных вод после амниотомии?
Около 12 часов.
9. Мне прокололи плодный пузырь, сказав, что я могу самостоятельно не вступить в роды из-за того, что у меня мало передних вод. Это правда?
Да.
Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос
Многоводие при беременности – это патологическое состояние, при котором количество амниотической жидкости превышает показатели, считающиеся нормой на определенном сроке.
Околоплодные воды обеспечивают полноценное внутриутробное развитие будущего малыша. Они предохраняют плод от внешних воздействий и дают ему возможность двигаться, участвуют в процессе метаболизма и предупреждают пережимание пуповины. Амниотическая жидкость регулярно обновляется (примерно каждые 3 часа), а ее количество постепенно увеличивается. Если на 10 неделе объем равен примерно 30 мл, то в предродовом периоде – уже 1-1,5 л.
О многоводии говорят, когда на поздних сроках жидкости более полутора литров.
Точная причина многоводия к настоящему моменту времени не установлена. Есть мнение, что определенное значение имеет генетическая (семейная) предрасположенность. Выделяют группу риска; у входящих в нее женщин данная патология беременности встречается значительно чаще.
Предрасполагающие факторы:
Обратите внимание: вероятность развития патологического состояния возрастает при инфицировании вирусами , и . К многоводию нередко приводит .
В числе предрасполагающих факторов называют нарушение функции заглатывания у плода. На поздних сроках он ежесуточно поглощает до 4 л амниотической жидкости.
Есть ряд клинических признаков, позволяющих заподозрить многоводие при беременности.
Могут проявляться следующие симптомы:
Обратите внимание: причиной одышки становится так называемое «высокое стояние» купола диафрагмы.
По характеру течения многоводие подразделяется на острое и хроническое. Особенную опасность представляет острый вариант развития, наиболее часто диагностируемый во II триместре. Он характеризуется резким ростом объема вод за очень короткое время – от нескольких часов до 1-3 дней. Окружность живота пациентки на уровне пупка быстро увеличивается, а в паховой и поясничной области появляется болезненность средней или высокой интенсивности. В ходе осмотра определяется отечность брюшной стенки и гипертонус миометрия.
При хронической форме объем амниотической жидкости увеличивается постепенно, но вероятность осложнений тоже весьма велика.
По тяжести течения патологического процесса выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.
Многоводие при беременности во многих случаях приводит к тяжелым последствиям, особенно – в отсутствие ранней диагностики и адекватной медицинской помощи.
Возможными осложнениями патологического состояния являются:
Фетоплацентарная недостаточность ведет к недополучению плодом кислорода (), что может вызвать гибель будущего малыша или серьезные нарушения развития.
Если к патологии привела бактериальная или вирусная инфекция, высока вероятность заражения плода.
По данным медицинской статистики практически у 20% пациенток с диагностированным многоводием развиваются поздние (гестозы).
Важно: патология способна привести к ослаблению родовой деятельности в 1 и 2 периоде, поскольку имеет место перерастяжение маточной стенки, негативно сказывающееся на тонусе мышц. При родах на фоне разрыва плодного пузыря и массивного излияния вод возможно выпадение пуповины или частей тела ребенка. Нередко развиваются послеродовые кровотечения.
Основанием для подозрения на многоводие являются данные анамнеза (наличие определенных симптомов) и общего осмотра (с измерением окружности живота).
В ходе обследования необходимо изучить показатели крови ( и ) и мочи. При резус-конфликте исследуются антитела.
В лаборатории также изучают мазок на предмет возможного наличия патогенной микрофлоры.
При пальпаторном исследовании определяется напряженность матки и несоответствие ее размеров (в сторону увеличения) срокам беременности. Характерна также высокая подвижность плода; он постоянно старается сменить свое положение.
Важно: излишне свободное положение плода и его активные движения нередко ведут к обвитию пуповиной, что чревато асфиксией.
Верификация диагноза проводится в ходе . При УЗИ измеряют наибольший участок между маточной стенкой и плодом, получая т. н. «индекс амниотической жидкости».
Таблица показателей амниотической жидкости:
К числу весьма информативных методов диагностики относятся КТГ (кардиотокография нужна для оценки состояния плода) и допплерометрия.
Если выявлена легкая или средняя степень тяжести, акушеры-гинекологи принимают все усилия для того, чтобы сохранить беременность вплоть до физиологического родоразрешения. В тяжелых случаях возможны расстройства жизненно важных функций, поэтому для сохранения жизни пациентки нередко показано досрочное (оперативное) родоразрешение.
Для определения врачебной тактики важно выявить факторы, спровоцировавшие патологическое состояние.
Если многоплодие обусловлено инфекцией, для борьбы с бактериальными возбудителями требуется проведение (целесообразно назначать препараты широкого спектра действия – Ровамицин или Эритромицин).
Важно: при беременности недопустимо применение антибиотиков тетрациклинового ряда!
По показаниям назначаются диуретики (Гипотиазид, Фуросемид), и и .
Для улучшения маточного и плацентарного кровотока рекомендуются средства Актовегин и Курантил.
Обратите внимание: беременным с диагностированным многоводием необходимо ежедневно проводить кардиотокографию, измерять вес и показатели артериального давления. Ультразвуковое исследование и допплерография для оценки маточного и плацентарного кровотока проводятся по крайней мере еженедельно.
Многоводие может являться показанием для процедуры абдоминального амниоцентеза, в ходе которой осуществляется пункция с последующим медленным удалением излишков околоплодной жидкости (откачивают до 200 мл).
При ослабленной родовой деятельности проводится ее медикаментозная стимуляция.
При легкой степени терапия может осуществляться в домашних условиях, но средняя степень тяжести уже становится показанием для госпитализации.
Прогноз при хронической форме многоводия достаточно благоприятный. Если нет противопоказаний, роды ведутся естественным путем.
Для предупреждения внезапного разрыва плодного пузыря заблаговременно прибегают к проколу оболочек – амниотомии. Благодаря этой процедуре амниотическая жидкость изливается тонкой струйкой, а матка сокращается. В экстренных случаях показано .
Многоводие при беременности – это чрезмерное количество амниотической жидкости, накапливаемой беременной маткой. Диагностируется многоводие у 0,2-1,3% беременных и в ранние, и в поздние сроки, и, несмотря на такую небольшую встречаемость, считается серьезной патологией с негативными последствиями для исхода беременности.
Все достоверные причины многоводия у беременных еще не определены, однако известны самые частые. Среди таковых доминируют патологические состояния развивающегося плода (инфекции, пороки развития) и заболевания матери (инфекционно-воспалительные, патологии сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии).
Говоря о патологии околоплодных вод, следует изначально остановиться на их происхождении и значении для беременности. После оплодотворения яйцеклетка (зигота) начинает продвигаться по фаллопиевой трубе в сторону маточной полости для дальнейшего развития. Попадая в эндометрий, она «обустраивает» место для будущего плода. Формирующийся эмбрион должен быть надежно изолирован от негативных внешних воздействий инфекционного и механического происхождения, правильно питаться и иметь возможность менять положение, для этого природа поместила его в своеобразный герметичный «мешок», заполненный стерильной жидкостью – околоплодными водами. Стенку его формируют плодные оболочки – амниотическая и хориальная. Уже к моменту завершения второй недели беременности амниотический пузырь заполняет всю маточную полость.
Количество амниотической жидкости увеличивается по мере развития плода. Почти на 97% она состоит из воды, в которой растворены необходимые для ребенка вещества: белки, минеральные соли, иммунноактивные комплексы. Источником околоплодных вод на ранних сроках служит материнская кровеносная система, в поздние сроки в ее образовании участвуют почки и легкие плода. До 14-ой недели беременности содержащиеся в околоплодной жидкости вещества попадают к ребенку через кожные покровы, а когда его кожа накапливает кератин и становится толстой, амниотическая жидкость проникает в детский организм и посредством пищеварительного тракта, когда малыш буквально заглатывает окружающие воды, а затем выводит все «ненужное» в ней с мочой. Таким образом, состав и количество околоплодных вод очень важен для здоровья будущего плода.
Помимо функции питания и обмена, околоплодные воды выполняют и другие, не менее значимые для здоровья ребенка, задачи:
— Защищают плод от механических повреждений. Находясь в водной среде, ребенок не зависит от физической активности матери, поэтому беременная может без опасения повредить плод двигаться и подвергаться допустимым физическим нагрузкам. Воды защищают его от ударов и шумов внешнего мира.
— Создают свободное пространство для физической активности плода в матке. По мере роста, ребенок меняет положение в матке, принимая более комфортную для него позу. Он может менять позу несколько раз в день без ущерба для себя и мамы.
— Поддерживают постоянный температурный баланс. Развивающийся плод не в состоянии поддерживать самостоятельно комфортную температуру тела и менять ее в зависимости от перемен окружающей среды. Эту функцию за него выполняют околоплодные воды, поддерживая постоянную температуру в 37°С.
— Защищают эмбрион, а затем и плод, от потенциальной инфекции. Пока иммунная система плода находится в стадии формирования, ее функции берут на себя входящие в состав амниотической жидкости иммуноглобулины.
— Участвуют в родовом процессе. Можно сказать, что околоплодные воды «отдают команду» матке запустить родовой процесс, который стартует вместе с излитием «передних» вод. В процессе родов воды помогают ребенку правильно двигаться, защищают пуповину от повреждений, а также омывают родовые пути.
Изучение количественного и качественного состава околоплодных вод позволяет получить ценную информацию о состоянии развивающегося плода и сроках предстоящих родов. Когда количество жидкости в беременной матке превышает полтора литра, говорят об избытке околоплодных вод – многоводии. Чаще многоводие формируется в двух последних триместрах, поэтому чаще встречается диагноз «многоводие при беременности 33 недели» или, например, «многоводие при беременности 37 недель» и так далее.
Умеренное многоводие при беременности диагностируется чаще, оно не является причиной серьезных нарушений, поэтому не всегда рассматривается в качестве патологии, требующей вмешательства. Многоводие может развиться быстро, подобно острой патологии, либо формироваться постепенно (хроническое многоводие). Острое многоводие практически всегда предполагает экстренное родоразрешение.
Заподозрить наличие избыточного количества вод позволяет осмотр, когда размеры матки не согласуются со сроком беременности, а окончательный диагноз может поставить только ультразвуковое сканирование.
После констатации факта многоводия начинается диагностический поиск его причины, включающий лабораторное исследование и функциональные тесты. Крайне важно выяснить, как данная патология повлияла на плод.
Весьма неблагоприятное состояние представляет собой многоводие при многоплодной беременности. Заполнение избыточным количеством жидкости матки, и без того перерастянутой несколькими плодами, чревато преждевременным прерыванием беременности и родовым травматизмом.
Терапия многоводия зависит от результатов обследования и состояния беременной и плода. Как правило, после своевременной ликвидации провоцирующего фактора, жидкость в матке перестает наращивать объем.
Многоводие при беременности на поздних сроках провоцирует гораздо меньше осложнений.
Самый благоприятный прогноз имеет позднее многоводие, при беременности 37 недель и больше оно чаще безопасно, так как ребенок практически «готов» к появлению на свет.
Условно причины многоводия можно разделить на несколько групп:
— Патологии матери. Самой частой причиной избыточного образования околоплодных вод считаются инфекционные и вирусные заболевания матери. Условно-патогенная и патогенная микрофлора (хламидии, микоплазмы, возбудители токсоплазмоза и краснухи) способна преодолевать плацентарную защиту и проникать внутрь плодного пузыря, провоцируя инфицирование его оболочек.
У имеющих беременных многоводие встречается в десять раз (30-60%) чаще, чем у таковых без диабета. Избыток глюкозы не сдерживается плацентой и попадает в амниотическую жидкость, а плод реагирует на него увеличением количества выделяемой мочи, которая по сути и является «лишней» жидкостью.
— Перенашивание беременности, наличие токсикоза, особенно позднего, также нередко сочетаются с избытком амниотической жидкости.
— , связанная с разными показателями резуса крови у матери (отрицательный) и плода (положительный).
— Патологии плода: внутриутробное инфицирование, пороки развития, наследственные недуги, хромосомные аномалии, иммунологические нарушения и многие другие.
— Структурные и сосудистые нарушения развития плаценты, приводящие к ее неправильному функционированию.
— Неуточненное происхождение избыточного накопления околоплодных вод, или идиопатическое многоводие. Самая большая (60%) группа случаев многоводия. К ней относят случаи многоводия, причины которого после обследования не выявлены.
Многоводие при многоплодной беременности разной степени выраженности диагностируется практически у каждой второй и имеет аналогичные причины, однако доля идиопатического многоводия при многоплодии выше.
Амниотическая жидкость в маточной полости всегда находится в состоянии обновления. В беременной матке происходят два параллельных процесса: образование «свежих» околоплодных вод и процессы уменьшения их объема до нормальных значений.
Образование околоплодных вод в разные сроки беременности имеет различное происхождение. На ранних сроках вся внутренняя поверхность амниона функционирует как железистая ткань и секретирует амниотическую жидкость. В поздние сроки такую функцию начинает выполнять плацента. Пополняет количество околоплодных вод и поступающая в них моча плода, а сокращается оно, когда оболочка амниона, желудочно-кишечный тракт и легкие плода активно всасывают окружающую жидкость. Ежесуточно ребенок заглатывает около 4-х литров околоплодной жидкости и выделяет ее затем с мочой.
Чтобы полностью обновиться, водам требуется не больше трех часов. Если в каком-либо звене такого обменного процесса происходит сбой, количество жидкости в матке может измениться как в сторону увеличения (многоводие), так и в сторону уменьшения (маловодие).
Для адекватной оценки состояния матери и ребенка, а также для выбора правильной тактики ведения необходимо определить, насколько количество околоплодных вод превышает общепринятую норму. Количество амниотической жидкости и ее прирост в разные сроки беременности неравнозначны, поэтому критерии многоводия в разные сроки разнятся количественно. Как правило, самый интенсивный прирост (+45%) жидкости в беременной матке приходится на восьмую неделю, а на сороковой неделе ее количество снижается (- 8%).
Умеренное многоводие при беременности на поздних сроках не всегда является патологическим процессом, так бывает связано с особенностями функционирования дыхательной и выделительной системы плода. В 33-недельный срок количество вод не изменяется (прирост объема 0%), поэтому диагноз «многоводие при беременности 33 недели» может указывать на развитие патологии, так как источником амниотической жидкости во 2-ой половине беременности в большей степени является плод.
Согласно большинству источников, многоводие подразумевает избыточное накопление околоплодных вод в матке, когда их количество превышает 1500 мл.
Согласно количеству скопившихся в беременной матке вод выделяют несколько степеней многоводия:
— легкая, когда объем жидкости не превышает 3-х литров;
— средняя степень, если жидкости в матке больше 3-х, но меньше 5-ти литров;
— тяжелая, связанная с наличием большого объема (свыше 5-ти литров) амниотической жидкости в матке.
Иногда количество вод превышает пятилитровый объем, в такой ситуации говорят о водянке плодного яйца. Данная патология не аналогична многоводию, так как провоцируется серьезными причинами, например, врожденными аномалиями (уродством) плода.
В диагнозе нередко фигурируют также такие характеристики многоводия, как относительное, умеренное, пограничное, выраженное. Умеренное многоводие отличается незначительным количеством избыточной жидкости в маточной полости, которое не проявляется клинически. Относительное многоводие чаще связано с , а пограничное указывает не на патологию, а лишь на высокий риск ее развития.
У многоводия существуют две клинические формы. Острое многоводие появляется внезапно, развивается стремительно (от нескольких часов до нескольких дней), сопровождается увеличением объема живота и значительными болями. Если матка увеличивается слишком быстро, может случиться разрыв органа.
Хроническое многоводие отличается длительным нарастанием количества околоплодных вод при стабильном состоянии беременной.
Таким образом, наличие многоводия всегда требует уточнения, где указывается его причина (по возможности) степень и форма. Так, например, диагноз «многоводие при беременности 32 недели» может означать наличие небольшого лишнего объема вод, а может быть связан с тяжелым патологическим процессом. Умеренное многоводие при беременности 32 недели можно наблюдать, а при его тяжелом течении требуется срочная помощь. Полноценное обследование уточняет диагноз и помогает определить объем терапии.
Выраженность симптомов при многоводии зависит от его степени. Умеренное многоводие нередко диагностируется только при ультразвуковом исследовании. Если в матке скапливается много вод, у беременной появляются жалобы на тяжесть или тянущие боли в проекции беременной матки и пояснице, одышку, отеки нижних конечностей, усиленное шевеление плода, учащенное мочеиспускание.
Диагностика многоводия начинается с осмотра. Обращает на себя внимание несоответствие размеров матки и срока беременности, наличие «растяжек» на коже передней брюшной стенки. Прослушать сердечные тоны плода при многоводии сложнее, так как большой объем жидкости их приглушает. При вагинальном исследовании визуализируется укороченная шейка с приоткрытым наружным зевом и пальпируется напряженный пролабирующий плодный пузырь.
Ультразвуковое сканирование позволяет оценить истинные размеры матки и определить срок беременности, а также обнаружить признаки многоводия. Важным критерием в оценке количества околоплодных вод является так называемый ИАЖ – индекс амниотической жидкости. Чтобы вычислить его, суммируется количество жидкости (в мм), скопившееся в четырех полостях (карманах) между плодом и маточной стенкой, а затем сопоставляется с общепринятой нормой. Допустимое количество околоплодных вод всегда согласуется со сроком беременности. Так, например, многоводие при беременности 33 недели характеризуется количеством вод от 74 до 274 мм, а накануне родов этот показатель изменяется до 63-192 мм.
Когда наличие многоводия установлено достоверно, необходимо попытаться определить его причину. При подозрении на инфекционно-воспалительный процесс проводится соответствующее лабораторное исследование.
Острое или тяжелое многоводие является поводом для госпитализации беременной. Если срок превышает 28 недель, возможно проведение терапии до наступления зрелости плода. Если терапия не демонстрирует положительного эффекта, и многоводие нарастает, родоразрешение проводится досрочно.
В остальных ситуациях терапию подбирают на основании результатов обследования. Важно также правильно оценить состояние плода в условиях многоводия. Перед началом терапии (она чаще осуществляется в стационарных условиях) проводится ультразвуковое сканирование с допплерометрией, КТГ, мазки и посевы на основные инфекции, при резус-конфликте исследуется титр антител.
При наличии инфекции необходима адекватная антибиотикотерапия. Если не обнаружены признаки инфицирования и врожденные аномалии развития эмбриона, лечение зависит от степени многоводия и наличия сопутствующих клинических симптомов.
Как уже было сказано, достоверные причины многоводия обнаруживаются не всегда, и почти у каждой третьей беременной они остаются неизвестными. Поэтому используется «универсальная» лечебная схема, которая не может принести вред, но с большой долей вероятности поможет вернуть беременность к нормальному течению.
Чтобы устранить избыток околоплодной жидкости, необходимо улучшить кровоснабжение и обменные процессы в тканях матки и в плаценте, избавиться от отеков, восстановить защитные механизмы. С этой целью назначаются мочегонные препараты, витаминные комплексы, препараты на основе магния. Лечение подкрепляется диетой с низким содержанием жиров и соли. Если есть необходимость, корректируется состояние плода.
Специалисты всегда стремятся сохранить беременность и максимально продлить ее до срока доношенности. Если проводимая терапия не оказывает должного эффекта, а беременность почти доношена, ее прерывают досрочно. На ранних сроках, когда недоразвитый плод еще не готов жить вне матки, иногда используется процедура амниоцентеза – удаление избытка амниотической жидкости через искусственное отверстие в плодном пузыре. Такое вмешательство крайне нежелательно, поэтому используется редко.
Следует отметить, что современные методики ведения беременности позволяют предотвратить развитие острых и тяжелых форм многоводия, поэтому они встречаются все реже. Все прочие эпизоды многоводия успешно лечатся.
Так как все события, происходящие с беременной, не могут не отражаться на состоянии плода, многоводие провоцирует негативные последствия для их обоих одновременно. Чаще многоводие провоцирует следующие осложнения:
— Может развиться сильный токсикоз (у 36%) в сопровождении выраженной обильной рвоты и обезвоживания.
— У 30% беременных с многоводием диагностируется фетоплацентарная недостаточность, провоцирующая гипоксию (кислородное голодание) плода. В условиях гипоксии плод развивается медленнее, а его иммунная система остается недоразвитой.
— Чрезмерная активность плода может привести к обвитию пуповиной как во время беременности, так и в родовой период.
— Увеличенная за счет вод матка длительно сдавливает кровеносные сосуды матери (в том числе крупные), провоцирует отеки и повышение артериального давления.
— На фоне многоводия у 30% беременных наступают раньше положенного срока, так как матка из-за чрезмерного скопления околоплодных вод увеличивается до размеров доношенной беременности, провоцируя преждевременную родовую активность.
— Околоплодные воды при многоводии нередко изливаются преждевременно. Покидая матку, большое количество жидкости может увлечь за собой пуповину, ножку или ручку плода. Помимо этого, раннее излитие амниотической жидкости может ослабить родовую деятельность вплоть до полного ее прекращения.
Когда матку резко покидает большое количество жидкости, в ней образуется много свободного пространства, и плод получает возможность двигаться более активно, принимая в родах неверное положение: ягодичное (тазовое) или поперечное. Такие же аномалии расположения плода могут сформироваться и в дородовый период (у 6,5%).
В целях предупреждения некорректного излития околоплодных вод иногда прибегают к их искусственной заблаговременной эвакуации – амниотомии. Через тонкое отверстие в плодных оболочках жидкость эвакуируется очень медленно, предотвращая нежелательные осложнения и усиливая родовую деятельность.
— При многоводии матка значительно «растягивается», и плацента может отслоиться, провоцируя массивное кровотечение.
Умеренное многоводие редко оказывает серьезное негативное влияние на плод, хорошо откликается на несложную терапию и оставляет шансы на самостоятельные роды в положенный срок.