Существенные структурно-функциональные отличия органов пищеварения детей по сравнению с таковыми взрослых наблюдаются только в первые годы жизни. Морфофункциональные особенности пищеварительной системы зависят в большой степени от типа питания и состава пищи. Адекватной пищей для детей первого года жизни, особенно первых 4-х месяцев, является материнское молоко. К моменту рождения ребенка секреторный аппарат пищеварительного тракта сформирован соответственно молочному вскармливанию. Количество секреторных клеток и ферментативная активность пищеварительных соков незначительны. У грудных детей, помимо пристеночного, внутриклеточного и полостного пищеварения, которые недостаточно активны (особенно полостное), имеется и аутолитическое пищеварение за счет ферментов женского молока. К концу первого года жизни с началом прикорма и переходом на дефинитивное питание ускоряется формирование собственных механизмов пищеварения. Прикорм в 5-6 месяцев обеспечивает дальнейшее развитие пищеварительных желез и их адаптацию к характеру пищи.
Пищеварение в полости рта детей разного возраста осуществляется с помощью механической и химической обработки пищи. Поскольку прорезывание зубов начинается только с 6-го месяца жизни после рождения, то жевание, пока этот процесс не закончен (до 1,5-2 лет), малоэффективно. Слизистая оболочка полости рта у детей первых 3–4 мес. жизни относительно сухая, что обусловлено недостаточным развитием слюнных желёз и дефицитом слюны. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,5–2 мес. у 3–4-месячных детей слюна нередко вытекает изо рта в связи с незрелостью регуляции слюноотделения и заглатывания слюны (физиологическое слюнотечение). Наиболее интенсивный рост и развитие слюнных желёз происходит в возрасте между 4 мес. и 2 годами. К 7 годам у ребёнка вырабатывается столько же слюны, сколько и у взрослого.
Слюнные железы новорожденного секретируют очень мало слюны, с 4-6 мес. секреция значительно увеличивается, что связано с началом прикорма: смешанное питание более густой пищей является более сильным раздражителем слюнных желез. Секреция слюны у новорожденных вне периодов кормления очень низкая, при сосании - увеличивается до 0,4 мл/мин.
Железы в этот период быстро развиваются и к 2 годам по строению близки к таковым взрослых лиц. Дети до 1 года - 1,5 лет не умеют глотать слюну, поэтому у них наблюдается слюнотечение. Во время сосания слюна смачивает сосок и обеспечивает герметичный контакт, что делает сосание более эффективным. Роль слюны заключается в том, что она является герметизатором ротовой полости ребенка, обеспечивая как бы приклеивание соска к слизистой полости рта, что создает вакуум, необходимый при сосании. Слюна, смешиваясь с молоком, способствует образованию в желудке более рыхлых хлопьев казеина.
Сосание и глотание - врождённые безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорождённых они уже сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребёнка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. В полости рта ребёнка создаётся отрицательное давление, чему способствует опускание нижней челюсти вместе с языком вниз и назад. Затем в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко.
Гортань у грудных детей располагается иначе, чем у взрослых. Вход в гортань располагается высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и соединён с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.
Пищеварение в желудке.
Форма желудка, характерная для взрослых, у ребенка формируется к 8-10 годам. Кардиальный сфинктер развит недостаточно, зато выражен мышечный слой привратника, поэтому у грудных детей часто наблюдается срыгивание и рвота. Вместимость желудка новорожденного 40-50 мл, к концу первого месяца 120-140 мл, к концу первого года 300-400 мл.
У детей раннего грудного возраста объем желудочного сока не велик, т.к. сложно-рефлекторная фаза желудочной секреции выражена слабо, рецепторный аппарат желудка развит плохо, механические и химические воздействия не оказывают выраженного стимулирующего действия на секрецию желез.
рН желудочного содержимого родившегося ребенка колеблется от слабощелочной до слабокислой. В течение первых суток среда в желудке становится кислой (рН 4 - 6). Кислотность желудочного сока создается не HCl (свободной HCl в соке незначительное количество), а молочной кислотой. Кислотность желудочного сока обеспечивается молочной кислотой примерно до 4-5-месячного возраста. Интенсивность секреции HCl возрастает примерно в 2 раза при смешанном вскармливании и в 2-4 раза при переводе на искусственное вскармливание. Закисление среды желудка стимулируют также его протеолитические ферменты.
Первые 2 мес. жизни ребенка главную роль в расщеплении белков играет фетальный пепсин, затем - пепсин и гастриксин (ферменты взрослого человека). Фетальный пепсин обладает свойством створаживать молоко.
Активность пепсинов желудка для растительных белков достаточно высока с 4-го месяца жизни ребенка, а для животных белков - с 7-месячного возраста.
В слабокислой среде желудка детей раннего грудного возраста протеолитические ферменты малоактивны, благодаря этому различные иммуноглобулины молока не гидролизуются и всасываются в кишечнике в нативном состоянии, обеспечивая должный уровень иммунитета. В желудке новорожденного переваривается 20-30% поступивших белков.
Под влиянием слюны и желудочного сока в присутствии ионов кальция растворенный в молоке белок казеиноген, задерживаясь в желудке, превращается в нерастворимые рыхлые хлопья, которые затем подвергаются действию протеолитических ферментов.
Эмульгированные жиры молока хорошо расщепляются липазой желудка с момента рождения ребенка, причём липаза эта фильтруется из капилляров слизистой желудка. Участвуют в этом процессе также липаза слюны ребенка и женского молока, липаза грудного молока активируется липокиназой желудочного сока ребенка.
Углеводы молока в желудке ребенка не расщепляются, поскольку желудочный сок не содержит соответствующих ферментов, а альфа-амилаза слюны этим свойством не обладает. В слабокислой среде желудка может сохраняться амилолитическая активность слюны ребенка и материнского молока.
Активность всех ферментов желудка достигает нормы взрослых в 14-15 лет.
Сокращения желудка у новорожденного непрерывные, слабые, но с возрастом они усиливаются, появляется периодическая моторика желудка натощак.
Женское молоко в желудке находится 2-3 ч, питательная смесь с коровьим молоком - 3-4 ч. Регуляторные механизмы незрелые, несколько лучше сформированы местные механизмы. Гистамин начинает стимулировать секрецию желудочного сока с конца первого месяца жизни.
Пищеварение в двенадцатиперстной кишке осуществляется с помощью ферментов поджелудочной железы, самой двенадцатиперстной кишки, действия желчи. В первые 2 года жизни активность протеаз, липаз и амилаз поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки низкая, затем она быстро возрастает: активность протеаз достигает максимального уровня к 3 годам, а липаз и амилаз - к 9 годам жизни.
Печень у новорожденного и ребенка грудного возраста большая, желчи выделяется достаточно много, но она содержит мало желчных кислот, холестерина и солей. Поэтому при раннем прикорме у грудных детей жиры могут недостаточно усваиваться и появляются в кале детей. Вследствие того, что у новорожденных с желчью выделяется мало билирубина, у них нередко развивается физиологическая желтуха.
Пищеварение в тонкой кишке. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых - всего 10 см.
Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей первого года жизни. Лимфатические сосуды многочисленны, имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь.
Ферментативная активность слизистой тонкого кишечника высокая - преобладает мембранное пищеварение. Существенную роль в пищеварении играет также и внутриклеточное пищеварение. Внутриполостное пищеварение у новорожденных детей не сформировано. С возрастом уменьшается роль внутриклеточного пищеварения, но повышается роль внутриполостного. Имеется набор ферментов для заключительной стадии пищеварения: дипептидазы, нуклеазы, фосфатазы, дисахаразы. Белки и жиры женского молока перевариваются и всасываются лучше, нежели коровьего молока: белки женского молока усваиваются на 90-95 %, а коровьего - на 60- 70 %. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста относится высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки. Вследствие этого белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в малоизменённом виде, что может приводить к появлению антител к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.
Новорожденный ребенок способен усваивать 85-90 % жира женского молока. Однако лактоза коровьего молока усваивается лучше, чем женского. Лактоза расщепляется на глюкозу и галактозу, которые всасываются в кровь. Включение в рацион протертых фруктов и овощей усиливает секреторную и моторную деятельность тонкой кишки. При переходе на дефинитивное питание (свойственное взрослому) в тонкой кишке усиливается выработка инвертазы и мальтазы, но уменьшается синтез лактазы
Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.
Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.
Особенность всасывания продуктов гидролиза у детей в раннем онтогенезе определяется особенностью переваривания пищи - в основном мембранное и внутриклеточное, что облегчает всасывание. Всасыванию способствует также высокая проницаемость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. У детей разных лет жизни всасывание в желудке происходит более интенсивно, чем у взрослых.
Пищеварение в толстой кишке. Кишечник новорожденного содержит первородный кал (меконий), в состав которого входят остатки околоплодных вод, желчи, слущившийся кишечный эпителий, сгустившаяся слизь. Из кала он исчезает в течение 4-6 дней жизни. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет от 4 до 18 ч, а у более старших детей - около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинации.
Дефекация у детей первых месяцев жизни непроизвольная - 5-7 раз в сутки, к году становится произвольной и происходит 1- 2 раза в сутки.
Микрофлора желудочно-кишечного тракта Кишечник плода и новорождённого стерилен в течение первых 10–20 ч (асептическая фаза). Затем начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза), а третья фаза - стабилизации микрофлоры - продолжается не менее 2 недель. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7–9-м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus
Микрофлора желудочно-кишечного тракта у новорожденного ребенка в основном зависит от вида вскармливания, она выполняет те же функции, что и микрофлора взрослого. Для дистального отдела тонкого кишечника и всей толстой кишки основной является бифидофлора. Стабилизация микрофлоры у детей заканчивается к 7 годам жизни.
В женском молоке содержится р-лактоза, которая расщепляется медленнее а-лактозы коровьего молока. Поэтому в случае грудного вскармливания часть нерасщепленной р-лактозы поступает в толстый кишечник, где она подвергается расщеплению бактериальной флорой, и, таким образом, в толстом кишечнике развивается нормальная микрофлора. При раннем прикорме коровьим молоком лактоза в толстый кишечник не поступает, что может быть причиной дисбактериоза у детей.
Нейроэндокринная деятельность желудочно-кишечного тракта.
Регуляторные пептиды, вырабатываемые эндокринным аппаратом желудочно-кишечного тракта у плода, стимулируют рост и дифференцировку слизистых оболочек. Выработка энтеральных гормонов у новорожденного резко усиливается сразу после первого кормления и в первые дни значительно возрастает. Формирование интрамурального нервного аппарата, регулирующего секреторную и моторную деятельность тонкого кишечника, завершается в 4- 5 лет. В процессе созревания ЦНС усиливается ее роль в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Однако условно-рефлекторная секреция пищеварительных соков начинается у детей уже в первые годы жизни, как и у взрослых, при соблюдении строгого режима питания - условный рефлекс на время, что необходимо учитывать.
Всосавшиеся в кровь и лимфу продукты гидролиза включаются в процесс анаболизма.
Морфологические и физиологические особенности органов пищеварения у детей особенно ярко выражены в грудном возрасте. В этом возрастном периоде аппарат пищеварения приспособлен, главным образом, для усвоения грудного молока, переваривание которого требует наименьшего количества ферментов (лактотрофное питание). Ребенок рождается с уже хорошо выраженным рефлексом сосания и глотания. Акт сосания обеспечивается анатомическими особенностями полости рта новорожденного и ребенка грудного возраста. При сосании губы ребенка плотно захватывают сосок груди матери с околососковым кружком. Челюсти сдавливают его, и сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. Во рту ребенка создается полость с отрицательным давлением, чему способствует опускание нижней челюсти (физиологическая ретрогнатия) вместе с языком вниз и назад. В разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко.
Полость рта у ребенка относительно мала, заполнена языком. Язык короткий, широкий и толстый. При закрытой ротовой полости он соприкасается со щеками и твердым небом. Губы и щеки сравнительно толстые, с достаточно развитой мускулатурой и плотными жировыми комочками Биша. На деснах имеются валикообразные утолщения, также играющие роль в акте сосания.
Слизистая оболочка полости рта нежная, богато снабжена кровеносными сосудами и относительно сухая. Сухость обусловлена недостаточным развитием слюнных желез и дефицитом слюны у детей до 3-4 месяца жизни. Слизистая полости рта легко ранима, что следует учитывать при проведении туалета ротовой полости. Развитие слюнных желез заканчивается к 3-4 месяцам, и с этого времени начинается усиленное выделение слюны (физиологическая саливация). Слюна - результат секреции трех пар слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных) и мелких железок полости рта. Реакция слюны у новорожденных нейтральная или слабокислая. С первых дней жизни в ней содержится амилолитический фермент. Она способствует ослизнению пищи и пенообразованию, со второго полугодия жизни возрастает ее бактерицидность.
Вход в гортань у ребенка грудного возраста лежит высоко над нижним краем небной занавески и соединен с полостью рта; благодаря этому пища движется по сторонам от выступающей гортани через сообщение между полостью рта и глоткой. Поэтому ребенок может дышать и сосать одновременно. Из полости рта пища попадает через пищевод в желудок.
Пищевод. В начале развития пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На 3-4 месяце внутриутробного развития наблюдается закладка желез, которые начинают активно секретировать. Это способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур развития пищевода.
У новорожденных пищевод представляет собой мышечную трубку веретенообразной формы, выстланной изнутри слизистой оболочкой. Вход в пищевод расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками, к 2 годам - на уровне IV-V шейных позвонков, в 12 лет - на уровне VI-VII позвонков. Длина пищевода у новорожденного 10-12 см, в возрасте 5 лет - 16 см; ширина его у новорожденного 7-8 мм, к 1 году - 1 см и к 12 годам - 1,5 см (размеры пищевода необходимо учитывать при проведении инструментальных исследований).
В пищеводе различают три анатомических сужения - в начальной части, на уровне бифуркации трахеи и диафрагмальное. Анатомические сужения пищевода у новорожденных и детей первого года жизни выражены относительно слабо. К особенностям пищевода следует отнести полное отсутствие желез и недостаточное развитие мышечно-эластической ткани. Слизистая оболочка его нежна и богато кровоснабжена. Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт. Перистальтика пищевода возникает при глотательных движениях. Переход пищевода в желудок во все периоды детства располагается на уровне X -XI грудных позвонков.
Желудок представляет собой эластичный мешковидный орган. Расположен в левом подреберье, его кардиальная часть фиксирована слева от X грудного позвонка, привратник находится близ средней линии на уровне XII грудного позвонка, приблизительно на средине между пупком и мечевидным отростком. Это положение значительно меняется в зависимости от возраста ребенка и формы желудка. Изменчивость формы, объема и размеров желудка зависит от степени развития мышечного слоя, характера питания, воздействия соседних органов. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение.
К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел - значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании, при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери.
Емкость желудка новорожденного составляет 30-35 мл, к 1 году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл.
Слизистая оболочка желудка нежная, богата кровеносными сосудами, бедна эластической тканью, содержит мало пищеварительных желез. Мышечный слой развит недостаточно. Отмечается скудное выделение желудочного сока, обладающего низкой кислотностью.
Пищеварительные железы желудка делятся на фундальные (главные, обкладочные и добавочные), секретирующие соляную кислоту, пепсин и слизь, кардиальные (добавочные клетки), выделяющие муцин, и пилорические (главные и добавочные клетки). Некоторые из них начинают функционировать внутриутробно (обкладочные и главные), но в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие.
Желудок обладает двумя основными функциями - секреторной и моторной. Секреторная деятельность желудка, состоящая из двух фаз - нервно-рефлекторной и химико-гуморальной, - имеет много особенностей и зависит от степени развития ЦНС и качества питания.
Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: сычужный фермент, соляную кислоту, пепсин, липазу, но содержание их понижено, особенно у новорожденных, и возрастает постепенно. Пепсин расщепляет белки на альбумины и пептоны. Липаза расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин. Сычужный фермент (самый активный из ферментов у детей грудного возраста) створаживает молоко.
Общая кислотность на первом году жизни в 2,5-3 раза ниже, чем у взрослых, и равна 20-40. Свободная соляная кислота определяется при грудном вскармливании через 1-1,5 часа, а при искусственном - через 2,5-3 часа после кормления. Кислотность желудочного сока подвержена значительным колебаниям в зависимости от характера и режима питания, состояния желудочно-кишечного тракта.
Важная роль в осуществлении моторной функции желудка принадлежит деятельности привратника, благодаря рефлекторному периодическому открытию и закрытию которого пищевые массы переходят небольшими порциями из желудка в двенадцатиперстную кишку. Первые месяцы жизни моторная функция желудка плохо выражена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. У детей грудного возраста возможно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого бывает пилороспазм. В старшем возрасте иногда бывает кардиоспазм.
Функциональная недостаточность с возрастом уменьшается, что объясняется, во-первых, постепенной выработкой условных рефлексов на пищевые раздражители; во-вторых, усложнением пищевого режима ребенка; в-третьих, развитием коры головного мозга. К 2-м годам структурные и физиологические особенности желудка соответствуют таковым у взрослого человека.
Кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием. Различают тонкую и толстую кишку. Первая подразделяется на короткую двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Вторая - на слепую, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую кишки.
Двенадцатиперстная кишка новорожденного расположена на уровне I-го поясничного позвонка и имеет округлую форму. К 12 годам она опускается до III-IV поясничного позвонка. Длина двенадцатиперстной кишки до 4 лет составляет 7-13 см (у взрослых до 24-30 см). У детей раннего возраста она весьма подвижна, но к 7 годам вокруг нее появляется жировая ткань, которая фиксирует кишку и уменьшает ее подвижность.
В верхней части двенадцатиперстной кишки происходит ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с желчью (желчь поступает из печени через желчные протоки).
Тощая кишка занимает 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкого кишечника без двенадцатиперстной кишки. Между ними нет четкой границы.
Подвздошная кишка заканчивается илеоцекальным клапаном. У детей раннего возраста отмечается относительная его слабость, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку. У детей старшего возраста такое состояние считается патологическим.
Тонкий кишечник у детей занимает непостоянное положение, что зависит от степени его наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц брюшины. По сравнению со взрослыми он имеет относительно большую длину, а кишечные петли лежат более компактно за счет относительно большой печени и недоразвития малого таза. После первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится более постоянным.
В тонком кишечнике грудного ребенка содержится сравнительно много газов, которые постепенно уменьшаются в объеме и исчезают к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонком кишечнике нет).
К другим особенностям кишечника у детей грудного и раннего возраста относятся:
Это способствует легкому возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь нерасщепленных составных частей пищи, токсико-аллергических веществ и микроорганизмов.
После 5-7 лет гистологическое строение слизистой оболочки уже не отличается от ее строения у взрослых.
Брыжейка, весьма тонкая у новорожденных, значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни и опускается вместе с кишкой. Это, по-видимому, обусловливает у ребенка относительно частые завороты кишок и инвагинации.
Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, поэтому продукты всасывания вместе с лимфой через грудной проток попадают непосредственно в циркулирующую кровь.
Толстый кишечник имеет длину, равную росту ребенка. Части толстой кишки развиты в различной степени. У новорожденного нет сальниковых отростков, ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры отсутствуют до шестимесячного возраста. Анатомическое строение толстой кишки после 3-4-летнего возраста такое же, как у взрослого.
Слепая кишка, имеющая воронкообразную форму, расположена тем выше, чем младше ребенок. У новорожденного она находится непосредственно под печенью. Чем выше расположена слепая кишка, тем больше недоразвита восходящая. Окончательное формирование слепой кишки заканчивается к году.
Аппендикс у новорожденного имеет конусовидную форму, широко открытый вход и длину 4-5 см, к концу 1 года - 7 см (у взрослых 9-12 см). Он обладает большей подвижностью из-за длинной брыжейки и может оказываться в любой части полости живота, но наиболее часто занимает ретроцекальное положение.
Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки. Восходящая часть ободочной кишки у новорожденного очень короткая (2-9 см), начинает увеличиваться после года.
Поперечная часть ободочной кишки у новорожденного находится в эпигастральной области, имеет подковообразную форму, длину от 4 до 27 см; к 2-м годам она приближается к горизонтальному положению. Брыжейка поперечной части ободочной кишки тонкая и сравнительно длинная, благодаря чему кишка легко перемещается при заполнении желудка и тонкого кишечника.
Нисходящая часть ободочной кишки у новорожденных уже, чем остальные части толстой кишки; длина ее удваивается к 1 году, а к 5 годам достигает 15 см. Она слабо подвижна и редко имеет брыжейку.
Сигмовидная кишка - наиболее подвижная и относительно длинная часть толстой кишки (12-29 см). До 5 лет она расположена обычно в брюшной полости вследствие недоразвитого малого таза, а затем опускается в малый таз. Подвижность ее обусловлена длинной брыжейкой. К 7 годам кишка теряет свою подвижность в результате укорочения брыжейки и скопления вокруг нее жировой ткани.
Прямая кишка у детей первых месяцев относительно длинная и при наполнении может занимать малый таз. У новорожденного ампула прямой кишки слабо дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Свое окончательное положение прямая кишка занимает к 2-м годам. Благодаря хорошо развитому подслизистому слою и слабой фиксации слизистой оболочки у детей раннего возраста нередко наблюдается ее выпадение.
Анус у детей расположен более дорсально, чем у взрослых, на расстоянии 20 мм от копчика.
Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и в желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника в целом сформирован. Даже у самых маленьких в кишечном соке, выделяемом энтероцитами, определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, нуклеаза), однако активность их низкая.
Двенадцатиперстная кишка является гормональным центром пищеварения и осуществляет регуляторное влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, выделяемых железами слизистой оболочки.
В тонкой кишке осуществляются основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, желчи и секрета поджелудочной железы.
Расщепление пищевых продуктов происходит с помощью ферментов как в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), так и непосредственно на поверхности ее слизистой оболочки (пристеночное или мембранное пищеварение). У грудного ребенка есть особое полостное внутриклеточное пищеварение, адаптированное к лактотропному питанию, и внутриклеточное, осуществляемое пиноцетозом. Расщепление пищевых продуктов происходит главным образом под влиянием секрета поджелудочной железы, содержащего трипсин (действующий протеолитически), амилазу (расщепляет полисахариды и превращает их в моносахариды) и липазу (расщепляет жиры). Из-за низкой активности липолитического фермента особенно напряженно идет процесс переваривания жиров.
Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкого кишечника; оно является главнейшей функцией тонкой кишки. Белки всасываются в виде аминокислот, но у детей первых месяцев жизни возможно частичное их всасывание в неизмененном виде. Углеводы усваиваются в виде моносахаридов, жиры - в форме жирных кислот.
Особенности строения кишечной стенки и относительно большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность, и вместе с тем, из-за высокой проницаемости, недостаточную барьерную функцию слизистой оболочки. Легче всего усваиваются компоненты женского молока, белки и жиры которого частично всасываются нерасщепленными.
В толстой кишке завершается всасывание переваренной пищи и главным образом воды, а также расщепляются оставшиеся вещества под влиянием как ферментов, поступающих из тонкой кишки, так и бактерий, населяющих толстую кишку. Сокоотделение толстой кишки незначительно; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки. В толстой кишке формируются каловые массы.
Двигательная функция кишечника (моторика) состоит из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счет чего перемешивается ее содержимое, и перистальтических движений, способствующих продвижению химуса по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие каловые массы.
Моторика у детей раннего возраста весьма энергична, что вызывает частое опорожнение кишечника. У детей грудного возраста дефекация происходит рефлекторно; в первые 2 недели жизни до 3-6 раз в сутки, затем реже; к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2-3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, ферментов, проглоченных околоплодных вод. На 4-5 день кал приобретает обычный вид. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтого или желто-зеленоватого цвета, кисловатого запаха. Золотисто-желтая окраска кала в первые месяцы жизни ребенка объясняется присутствием билирубина, зеленоватый - биливердина. У более старших детей стул оформленный, 1-2 раза в сутки.
Кишечник плода и новорожденного первые 10-20 часов свободен от бактерий. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7-9-м суткам у здоровых доношенных детей, получающих грудное вскармливание, достигается нормальный уровень кишечной микрофлоры с преобладанием B.bifidus, при искусственном вскармливании - B. Coli, B. Acidophilus, B. Bifidus и энтерококков.
Поджелудочная железа - паренхиматозный орган внешней и внутренней секреции. У новорожденного она располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X-го грудного позвонка, длина ее 5-6 см. У детей раннего и старшего возраста поджелудочная железа находится на уровне I-го поясничного позвонка. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде. К рождению и в первые месяцы жизни она недостаточно дифференцирована, обильно васкуляризована и бедна соединительной тканью. У новорожденного наиболее развита головка поджелудочной железы. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, обусловленная выделением границ долек.
Печень - самая большая пищеварительная железа. У детей она имеет относительно большие размеры: у новорожденных - 4% от массы тела, в то время как у взрослых - 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела.
В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 года до 3-х лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1-2 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. С 7 лет в положении лежа нижний край печени не пальпируется, а по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Паренхима печени мало дифференцирована, дольчатое строение выявляется только к концу первого года жизни. Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекции и интоксикации, расстройствах кровообращения и легко перерождается под воздействием неблагоприятных факторов. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и взрослых.
Роль печени в организме разнообразна. Прежде всего - это выработка желчи, участвующей в кишечном пищеварении, стимулирующей моторную функцию кишечника и санирующей его содержимое. Желчеотделение отмечается уже у 3-месячного плода, однако желчеобразование в раннем возрасте еще недостаточно.
Желчь относительно бедна желчными кислотами. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохоле-вой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока.
Печень депонирует питательные вещества, в основном гликоген, а также жиры и белки. По мере необходимости эти вещества поступают в кровь. Отдельные клеточные элементы печени (звездчатые ретикулоэндотелиоциты, или купферовские клетки, эндотелий воротной вены) входят в состав ретикулоэндотелиального аппарата, обладающего фагоцитарными функциями и принимающего активное участие в обмене железа и холестерина.
Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует ряд эндогенных и экзогенных вредных веществ, в том числе токсины, поступающие из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ.
Таким образом, печень играет важную роль в углеводном, белковом, желчном, жировом, водном, витаминном (А, D, К, В, С) обмене веществ, а в период внутриутробного развития является еще и кроветворным органом.
У маленьких детей печень находится в состоянии функциональной недостаточности, особенно несостоятельна ее ферментативная система, результатом чего является транзиторная желтуха новорожденных из-за неполного метаболизма свободного билирубина, образующегося при гемолизе эритроцитов.
Селезенка - лимфоидный орган. Структура ее сходна с вилочковой железой и лимфатическими узлами. Расположена она в брюшной полости (в левом подреберье). В основе пульпы селезенки лежит ретикулярная ткань, образующая ее строму.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Заболевания органов пищеварения у детей дошкольного и школьного возраста составляют 79,3 случая на 1000 детей. Удельный вес функциональных нарушений системы пищеварения с возрастом у детей снижается, и одновременно нарастает частота органических заболеваний. Для диагностики заболеваний органов пищеварения важное значение имеет анализ жалоб, знание и учет анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта ребенка.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ
Формирование органов пищеварения начинается с 3-4-й недели эмбрионального периода, когда из энтодермальной пластинки образуется первичная кишка. На переднем конце ее на 4-й неделе возникает ротовое отверстие, а несколько позднее на противоположном конце появляется анальное отверстие. Кишка быстро удлиняется, а с 5-й недели эмбрионального периода кишечная трубка разграничивается на два отдела, являющиеся основой для формирования тонкой и толстой кишок. В этот период начинает выделяться желудок - как расширение первичной кишки. Одновременно идет образование слизистой, мышечной и серозной оболочек желудочно-кишечного тракта, в которых формируются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, эндокринные клетки.
В первые недели беременности у плода закладывается эндокринный аппарат желудочно-кишечного тракта и начинается продукция регуляторных пептидов. В процессе внутриутробного развития нарастает число эндокринных клеток, повышается содержание в них регуляторных пептидов (гастрина, секретина, мотилина, гастрального ингибирующего пептида (ГИП), вазо-активного интестинального пептида (ВИП), энтероглкжагона, соматостатина, нейротензина и др.). Одновременно повышается реактивность органов-мишеней по отношению к регулятор-ным пептидам. Во внутриутробном периоде закладываются периферические и центральные механизмы нервной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.
У плода желудочно-кишечный тракт начинает функционировать уже на 16-20-й неделе внутриутробной жизни. К этому времени выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах обнаруживается амилаза, в желудочных - пепсиноген, в тонкой кишке - секретин. Нормальный плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой гидролизуются в кишечнике и всасываются. Не подвергшаяся перевариванию часть содержимого желудка и кишечника идет на образование мекония.
Во время внутриутробного развития до имплантации зародыша в стенку матки его питание происходит за счет запасов в цитоплазме яйцеклетки. Эмбрион питается секретами слизистой оболочки матки и материалом желточного мешка (гистотрофный тип питания). Со времени образования плаценты основное значение приобретает гемотрофное (трансплацентарное) питание, обеспечиваемое транспортом питательных веществ из крови матери к плоду через плаценту. Оно играет ведущую роль до рождения ребенка.
С 4-5 мес внутриутробного развития начинается деятельность органов пищеварения и совместно с гемотрофным происходит амниотрофное питание. Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более 1 л. Плод поглощает амниотическую жидкость, содержащую питательные вещества (белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны, соли и др.) и гидролизующие их ферменты. Некоторые ферменты поступают в амниотическую жидкость от плода со слюной и мочой, вторым источником их является плацента, третий источник - организм матери (ферменты через плаценту и минуя ее могут поступать в амниотическую жидкость из крови беременной женщины).
Часть питательных веществ всасывается из желудочно-кишечного тракта без предварительного гидролиза (глюкоза, аминокислоты, некоторые димеры, олигомеры и даже полимеры), так как кишечная трубка плода имеет высокую проницаемость, энтероциты плода способны к пиноцитозу. Это важно учитывать при организации питания беременной женщины с целью профилактики аллергических заболеваний. Некоторая часть питательных веществ амниотической жидкости переваривается ее же ферментами, то есть в амниотическом питании плода большую роль играет аутолитический тип пищеварения. Амниотрофное питание типа собственного полостного пищеварения может осуществляться со 2-й половины беременности, когда клетками желудка и поджелудочной железы плода секретируются пепсиноген и липаза, хотя их уровень низкий. Амниотрофное питание и соответствующее ему пищеварение имеют значение не только для поставки питательных веществ в кровь плода, но и как подготовка органов пищеварения к лактотрофному питанию.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот. Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны (в большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная железы у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых - околоушная). Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4-му месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3-1/2 от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1 -2 лет. Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. Гиперсаливация в 3-4-месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая - это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, это обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.
Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. В возрасте до года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка, что способствует частому срыгиванию пищи у детей 1-го года жизни.
Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, что объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30- 35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока (4-5, у взрослых 1,5-2,2). В связи с этим белки недостаточно расщепляются в желудке пепсином, они расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизистой оболочкой желудка, оптимум действия их - при рН 4-5. Липаза желудка (вырабатываемая пилорическим отделом желудка) расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - 3- 4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.
Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс поэтому может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста. Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если у матери молоко содержит повышенное количество жира. Прямая кишка у детей первых месяцев жизни также длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорных запорах возможно ее выпадение через анальное отверстие. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинациям и другим патологическим процессам. Возникновению инвагинации у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной заслонки. Особенностью кишечника у детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике. Особенностью органов пищеварения у детей является также слабое развитие малого и большого сальника, а это ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) часто ведет к разлитому перитониту.
Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфа-таза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако рН сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН - щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.
Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей. Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок. Моторика желудка складывается из перистальтики (ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника), перистолы (сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи) и колебаний тонуса стенки желудка, которое появляется через 2-3 ч после приема пищи. Моторика тонкого кишечника включает маятникообразное движение (ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания), колебание тонуса кишечной стенки и перистальтику (червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи). В толстом кишечнике отмечаются также маятникообразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах - антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных - от 4 до 18 ч, у более старших - около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется. Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.
Новорожденный в первые часы и дни жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, причем консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.
Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее. Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. Кал светло-желтый с кисловатым запахом, мазевидный. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.
Печень у детей относительно большая, у новорожденных она составляет около 4% массы тела (у взрослых - 2% массы тела). У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивное, чем у детей более старшего возраста. Желчь детей бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной, а также больше содержит таурохолевой, чем гликохолевой кислоты. Важно отметить, что таурохолевая кислота является антисептиком. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов. Кроме того, желчь активирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника.
Таким образом, система органов пищеварения у детей отличается рядом анатомо-физиологических особенностей, которые отражаются на функциональной способности этих органов. У ребенка на первом году жизни потребность в пище относительно большая, чем у детей старшего возраста. Хотя у ребенка имеются все необходимые пищеварительные ферменты, функциональная способность органов пищеварения ограничена и может быть достаточной только при условии, если ребенок получает физиологическую пищу, а именно женское молоко. Даже небольшие отклонения в количестве и качестве пищи могут вызвать у грудного ребенка расстройства пищеварения (особенно часты они на 1-м году жизни) и в конечном итоге привести к отставанию физического развития.
Пищеварительная система - система органов, в которой происходит переваривание пищи, всасывание переработанных и выделение непереваренных веществ. Она включает пищеварительный тракт и пищеварительные железы.
Пищеварительный тракт - это трубчатая часть пищеварительной системы, в нем различают ротовую полость, глотку, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку (рис. 8.4). В свою очередь желудок, тонкий и толстый кишечник составляют желудочно-кишечный тракт.
Пищеварительные железы (слюнные, желудочные, кишечные, поджелудочная железа, печень) располагаются по ходу пищеварительного тракта и вырабатывают пищеварительные соки.
Расщепление питательных веществ пищи происходит под влиянием трех видов ферментов:
■ протеолитические - расщепляют белки до полипептидов и аминокислот;
■ амилолитические - углеводы до дисахаридов и моносахаридов;
" липолитические - жиры до жирных кислот и глицерина.
Пищеварение и всасывание - главные компоненты функциональной пищеварительной системы, которые поддерживают постоянный уровень питательных веществ в организме.
Основная функция пищеварительной системы - поддержание такого уровня питательных веществ в организме, который обеспечивает нормальное течение обменных процессов. Уменьшение содержания питательных веществ в организме через возбуждение хеморецепторов желудочно-кишечного тракта, сосудов
Прямая кишка |
Рис. 8.4. Органы пищеварения
и тканей нервным и гуморальным путем возбуждает части пищевого центра, расположенного в гипоталамической области. Это возбуждение вызывает:
■ выход резервных питательных веществ;
■ перераспределение резервных питательных веществ к более важным органам;
■ снижение уровня расхода питательных веществ и обменных процессов в клетках и тканях организма.
От момента приема пищи до поступления питательньгх веществ в кровь затрачивается время на переваривание и всасывание. Однако восстановление нормального уровня питательных веществ в крови начинается уже в момент поступления пищи в ротовую полость и желудок за счет передачи импульсов от рецепторов ротовой полости и желудка к гипоталамусу. После поступления питательных ве-
Ществ в кровь происходит обменное насыщение, которое восстанавливает исход, ный уровень питательных веществ в организме.
Функционально пищеварительная система к моменту рождения морфологически сформирована, однако является еще незрелой. Созревание этой системы происходит интенсивно в первые пять лет, особенно в 1-3 года, когда ребенок переходит с молочного питания на искусственное и смешанное. В дальнейшем развиваются не только отдельные звенья системы питания и всасывания, но и пище-добывательная деятельность. Завершается созревание пищеварительной системы к 12 годам.
8.3.1. Морфофункциональные преобразования в полости рта
Полость рта у новорожденного и грудного ребенка относительно мала, альвеолярные отростки и свод твердого нёба выражены слабо. Относительно большой язык почти полностью заполняет небольшую ротовую полость. В толще щек новорожденного имеются плотные жировые подушки. Вдоль челюстных отростков тянется плотный валик - дупликатура* слизистой оболочки. Видимая часть слизистой губ у новорожденного имеет попере"ную складчатость. Все перечисленные анатомические особенности позволяют новорожденному наиболее схватывать сосок материнской груди при акте сосания.
Слизистая оболочка полости рта отличается яркой окраской, нежностью, обилием кровеносных сосудов и некоторой сухостью. Сухость полости рта связана с тем, что у детей с момента рождения слюнные железы, хотя и функционируют, но секреция слюны незначительна, так как:
■ слизистая рта бедна слюнными железами;
■ парные слюнные железы достаточно малого размера; " недостаточно развита ЦНС;
■ питание новорожденного ребенка - в основном грудное молоко, поэтому
слюна играет незначительную роль в пищеварении.
У детей секреция слюны начинается сразу же после рождения, но в первые месяцы слюны отделяется мало. С появлением молочных зубов слюноотделение усиливается. В ротовую полость детей, как и взрослых, открываются протоки трех Пар крупных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Кроме крупных слюнных желез есть мелкие слизистые, они разбросаны почти по всей слизистой оболочке ротовой полости и языка. С возрастом железы увеличиваются в размере, нарастает собственно железистая ткань, происходит расширение и разветвление железистых протоков. К 2 годам слюнные железы по своему строению аналогичны строению взрослых.
* Дупликатура - анатомическое образование, состоящее из двух слоев какой-либо пластинчатой структуры.
С 4-6 месяцев жизни слюноотделение у грудных детей значительно усиливается. Дети не успевают своевременно проглатывать слюну, и она вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). Усиление слюноотделения связано: I ■ с раздражением тройничного нерва, прорезывающимися зубами;
■ увеличением относительной массы слюнных желез;
■ введением в пищу ребенка прикорма.
Всего у детей в сутки выделяется около 800 мл слюны.
Слюна детей представляет собой смесь секретив слюнных желез, имеет нейт
ральную реакцию, реже - слабокислую и слабощелочную, рН 6,0-7,8. В слюне об
наруживается фермент альфа-амилаза,
который-расщепляет крахмал. У новорож
денных этот фермент отличается небольшой активностью, в последующие месяц!
его активность быстро нарастает, достигая максимума к 2-7 годам жизни. В груд
ном возрасте в слюне появляется второй фермент - мальтаза,
которая также
вырабатывается поджелудочной железой, способствует расщеплению мальтозы
в глюкозу в процессе пищеварения. -ч
Наибольшая ферментативная активность слюны - это период от 1 до 4 лет. Наряду с ферментами в слюне детей содержатся лйзоцим, обладающий бактерицидным действием, слизистое вещество муцин, Некоторые азотистые вещества и ряд минеральных солей: фосфаты, бикарбонаты, натрий, калий, кальций.
Регуляция слюнной секреции детей осуществляется сложнорефлекторным путем, причем безусловная слюнная секреция после приема пищи уменьшается, так как снижается возбудимость пищевого центра. Степень снижения возбудимости зависит от характера пищевых веществ. У новорожденных условно-рефлекторный компонент в регуляции секреции отсутствует.
Глотательные и сосательные рефлексы появляются у плода на 5 месяце развития. Ребенок рождается с хорошо выраженным сосательным рефлексом. Сосательный центр находится в продолговатом мозгу.
Рефлекторная дуга сосательного рефлекса:
■ рецепторы слизистой рта;
■ центростремительные волокна входят в состав тройничного нерва;
■ центробежные волокна входят в состав тройничного, лицевого и подъязычного нервов;
■ рабочий орган - жевательные мышцы, мышцы губ и рта, мышцы языка.
Акт сосания является врожденным безусловно-рефлекторным актом. На акт сосания влияет комплекс раздражений с рецепторов губ и полости рта, которые являются афферентной частью безусловного пищевого рефлекса. Акт сосания в течение первых дней жизни становится более совершенным и автоматизированным за счет системы обратной афферентации, которая оценивает полезность Произведенного действия, процессов саморегуляции и приспособительной деятельности.
13 Возрастная анатомия
Глотательный рефлекс еще более постоянен, чем сосательный. Только у силь. но недоношенных детей или с очень грубыми дефектами развития ЦНС этот р е ф. леке может отсутствовать.
8.3.2. Морфофункциональные преобразования пищевода и желудка
Пищевод - мышечная трубка диаметром около 2,2 см и длиной 23-28 см, соедц. няющая глотку с желудком. В пищеводе выделяют шейную, грудную и брюшную части. Пищевод имеет несколько физиологических сужений. В нижней части находится сфинктер, сокращение которого закрывает вход в желудок. При глотании сфинктер расслабляется и пищевой комок поступает в желудок.
Пищевод выполняет только транспортную функцию (путем последовательных сокращений кольцевых мышц сверху вниз). Скорость передвижения пищи к желудку составляет 1-9 секунд, в зависимости от консистенции.
Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Слизистая пищевода нежна, легкоранима, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Мышечный слой, эластическая ткань и слизистые железы развиты недостаточно. У новорожденного длина пищевода равна в среднем 13,9 см, у детей в 6 месяцев - 16,6 см; в 1 год - 17,6 см; в 3 года - 20,5 см. К двум годам жизни появляются половые различия в длине пищевода: у девочек он короче.
Диаметр пищевода у 2-месячных детей равен 7-8 мм, в 6 месяцев - 9 мм. К концу первого года и до двух лет - 10 мм, в возрасте от 6 до 12 лет - 12-15 мм.
До двух лет верхняя граница пищевода при прямом положении головы расположена на уровне 4 и 5 шейных позвонков, к 12 годам - на уровне 5 и 6. Нижняя граница пищевода расположена на уровне середины 10 грудного позвонка и с возрастом ее расположение не меняется.
Желудок - это-расширенный отдел пищеварительного канала, расположенный в верхней части брюшной полости под диафрагмой, между концом пищевода и началом двенадцатиперстной кишки. В нем происходит механическая и химическая обработка пищи под действием желудочного сока.
В желудке различают переднюю и заднюю стенки, вогнутый (малая кривизна) и выпуклый (большая кривизна) края. Часть желудка, прилегающая к месту входа пищевода в желудок, называется кардиальной, куполообразное выпячивание желудка - дно, или фундальная часть, средняя часть - тело желудка, а участок, переходящий в двенадцатиперстную кишку, - привратниковая, или пилоричес-кая, часть желудка.
У грудных детей желудок расположен горизонтально, когда ребенок начинает стоять и ходить, он принимает вертикальное положение. Свойственные взрослым пропорции между различными частями желудка устанавливаются у детей к 10-12 годам. Емкость желудка у новорожденного равна 30-33 мл. В дальнейшем она увеличивается приблизительно на 20-25 мл в месяц, достигая к трем месяцам 100 мл, к году - 250 мл.
Слизистая оболочка желудка в период раннего детства довольна толстая. В ней много кровеносных сосудов, мало эластической ткани, слабо развит мышечный с доЙ и мало лимфатических узлов. Сфинктер входа в желудок выражен очень слабо, а мышечный слой привратника - достаточно сильно, поэтому ребенок предрасположен к срыгиванию и рвотам.
Слизистая оболочка желудка имеет большое количество складок, в ямках которых
располагаются железы, выделяющие желудочный сок. Различают желудочные (соб
ственные) железы, расположенные в области дна и телаТ"и железы привратника (пи-
лорические). Желудочные железы многочисленны и содержат клетки трех видов:
"■ главные - вырабатывающие ферменты; ;:""
■ обкладочные - выделяющие соляную кислоту; ft» добавочные - выделяющие слизь."
Пилорические железы не содержат клеток, образующих соляную кислоту.
Секреторная функция клеток понижена. Кислотность и ферментативная сила желудочного сока значительно увеличиваются к концу цервого года.
Желудочный сок - бесцветная прозрачная жидкость - кислой реакции (рН 1,0-. 1,5). За сутки у взрослого человека образуется 2,0-2,5 ужелудочного сока. Благодаря большому количеству сока пищевая масса превращается в жидкую кашицу - химус.
В состав желудочного сока входят вода (99 %) и плотные вещества (1 %). Плотные вещества включают органические (ферменты, слизь, лизоцим) и неорганические (соляная кислота) компоненты.
Ферменты желудочного сока представлены протеазами и липазой. К основным протеолитическим ферментам относят пепсины А, В (парапепсин), С (гастриксин). Пепсин А и гастриксин, совместно действуя на разные виды белков, обеспечивают 95 % протеолитической активности желудочного сока. Пепсин А гидролизует белки с максимальной скоростью при рН 1,5-2,0, гастриксин - при рН 3,2-3,5.
Желудочное содержимое у грудных детей даже в разгар пищеварения почти никогда не достигает большой кислотности, однако под действием пепсина расщепляется значительная часть белков молока. Количество пепсина у детей зависит от возраста, состояния здоровья, конституционных особенностей, способа вскармливания и др. Пепсин у детей имеет низкую активность.
В желудочном соке детей содержится фермент катепсин (первичная протеа-За), оптимальное действие которого при рН около 5-6.
Таким образом, при кормлении ребенка до 8 месяцев количество белковой пищи (кроме молока) должно быть ограничено.
Химозин - сычужный фермент, вызывает створаживание молока в присутствии ионов кальция, т. е. переводит растворимый белок казеиноген в нерастворимый казеин. Химозин желудочного сока детей действует при рН 6,0. Он может Действовать не только при слабокислой, но и нейтральной и даже слабощелочной Реакции, что важно для переваривания белков молока детей раннего возраста, У Которых кислотность в желудке незначительна.
Липаза (липолитический фермент) переваривает эмульгированные жиры Особенно легко гидролизует жиры молока. Активность ферментов с возрастом увеличивается. Липолиз у детей, находящихся на грудном вскармливании, происходит значительно энергичнее, чем у детей на искусственном питании, так как у первых расщепление жиров в желудке происходит не только за счет липазы желудочного сока, но и за счет липазы женского молока.
Процесс отделения желудочного сока происходит в две фазы. Первая - мозговая, или сложнорефлекторная, фаза секреции - комплекс условных и безусловных рефлексов, возникающих в результате действия условных раздражителей (запах, вид пищи, звуковые раздражители, связанные с приготовлением пищи, обстановка, разговоры о пище и т. п.) на рецепторы органов чувств и безусловного раздражителя (пищи) на рецепторы полости рта, глотки и пищевода. Сок, выделяющийся в первой фазе, является особенно ценным, так как он богат ферментами. И. П. Павлов назвал этот сок «запальным». Отделение «запального» сока вызывает аппетит и создает нормальные условия для пищеварения в желудке и тонком кишечнике. Красиво оформленная пища, соответствующая сервировка и эстетическая обстановка стимулируют выделение запального сока и улучшают пищеварение.
Вторая - нейрогуморальная фаза секреции - состоит из комплекса безусловных рефлексов, возникающих при прохождении пищи по ЖКТ, и гуморального влияния гормонов, образующихся в результате гидролиза пищевых веществ. Вторая фаза подразделяется на желудочную и кишечную.
Желудочная фаза наступает с момента попадания пищи в желудок в результате непосредственного раздражения рецепторов слизистой оболочки желудка пищей. Кишечная фаза начинается при переходе химуса из желудка в кишечник в результате воздействия на рецепторы кишечника, что рефлекторно изменяет интенсивность секреции.
Моторная функция желудка у детей раннего возраста несколько замедленна, перистальтика вялая. Пища находится в желудке детей при естественном вскармливании приблизительно в течение двух-трех часов, а при искусственном - три-четыре часа.
8.3.3. Морфофункциональные преобразования кишечника
Двенадцатиперстная кишка - центральное звено пищеварительного конвейера, представляет собой начальный отдел тонкого кишечника, имеет форму подковы длиной 25-27 см у взрослого человека.
Поступающая из желудка пища в двенадцатиперстной кишке подвергается воздействию поджелудочного сока, желчи и кишечного сока, в результате чего конечные продукты переваривания легко всасываются в кровь. Поджелудочный сок вырабатывается поджелудочной железой, желчь - печенью, кишечный сок - множеством мелких желез, имеющихся в слизистой оболочке стенки кишки.
Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне первого поясничного позвонка, имеет форму кольца. К 6 месяцам у нее определяются
нисходящие и восходящие отделы, верхняя часть кишки находится на уровне двенадцатого грудного позвонка, у детей 7 лет - несколько ниже, у детей 12 лет - на уровне двенадцатого и первого поясничного. Двенадцатиперстная кишка у детей подвижна.
Пищеварение в двенадцатиперстной кишке у детей, как и у взрослых, совершается под влиянием сока поджелудочной железы, кишечного сока и желчи. Содержимое желудка в виде пищевой кашицы, пропитанной кислым желудочным соком, порциями проходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, куда открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Смесь секретов поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и печени образуют дуоденальный сок. Активность ферментов дуоденального сока с возрастом нарастает.
Поджелудочная железа является основным местом для выработки пищеварительных ферментов. Клеточное развитие поджелудочной железы заканчивается уже в первые.месяцы жизни человека, а ее рост продолжается до 11 лет.
В состав сока поджелудочной железы входят; ферменты (трипсиноген, амилаза, мальтаза, липаза) и неорганические вещества^- с"оли натрия, калия, кальция, железа и др., создающие щелочную реакцию сока.
Механизм регуляции сокоотделения такой же, &ак и у взрослых: гуморальный (секретин, холецистокинин) и рефлекторный. 1*уморальный механизм у де-. тей играет наибольшую роль в процессе регуляции пищеварения.
Печень - мягкий, но плотный орган красно-коричневого цвета, состоит из четырех долей: большой правой доли, меньшей левой и гораздо меньших хвостатой и квадратной долей, образующих заднюю нижнюю поверхность печени; располагается в правом подреберье. Масса печени у взрослого человека около 1,5 кг.
Печень представляет собой сложнейшую «химическую лабораторию» и является многофункциональным звеном гомеостаза. Печень участвует в следующих процессах: | ■ пищеварения.- гепатоциты вырабатывают желчь;
углеводного обмена - поддерживает нормальный уровень сахара в крови за счет процессов гликогенеза, т. е. превращения глюкозы в гликоген с помощью гормона инсулина; при снижении сахара в крови депонированный в печени гликоген снова превращается в глюкозу (гликогенолиз); белкового обмена -- участвует в метаболизме протеинов, дезаминировании аминокислот, обезвреживании аммиака и превращении его в мочевину и кре-атинин, которые выводятся почками; продуцирует белки плазмы крови (альбумины, у- и (3-глобулины);
жирового обмена - синтезирует жирные кислоты, триглицериды, фосфоли-пиды, холестерин, кетоновые тела и участвует в их обмене; экстрагирует ли-пиды из крови и отвечает за их окисление в других тканях; инактивации гормонов - стероидов, белково-пептидных гормонов, производных аминокислот;
" витаминного обмена - участвует в обмене, всасывании в кишечнике водо- и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К;
■ депонирования витаминов A, D, В 2 , В 6 , В 12 , С, К, фолиевой и пантотеновод кислоты (витамин А хранится в печени около 10 мес, витамин D - 3-4 мес витамин В п - от 1 года до нескольких лет);
■ депонирования микроэлементов - железа (в виде ферритина), цинка, меди марганца, молибдена, кобальта и др.;
■ депонирования крови - через печень за 1 мин протекает 1,2 л крови, 70 % которой поступает из органов пищеварительного тракта;
■ свертывания крови - синтезирует белки фибриноген, протромбин и др.;
" разрушения эритроцитов крови;
■ обезвреживания (дезинтоксикации) токсических веществ - аммиака, индо
ла, скатола, фенола, алкоголя, ксенобиотиков и др.
Клетки печени у детей меньше, чем у взрослых. Дольчатость печени выявляется уже к первому году жизни. Печень богата железом. У восьмилетних детей печень имеет почти такое же строение, как у взрослого. Однако относительные размеры печени у детей больше, чем у взрослых.
Желчеобразование отмечается уже у трехмесячного плода. Интенсивность желчеобразования и желчеотделения с возрастом увеличивается. Желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденное™ - мочевиной. Количество отделяемой желчи у ребенка соответственно его массе в 4 раза больше, чем у взрослого.
Тонкий кишечник - самый длинный отдел пищеварительного тракта, располагающийся между выходом из желудка и началом толстого кишечника. Длина тонкого кишечника у взрослого человека - 5-7 м, диаметр 3,0-3,5 см.
В тонком кишечнике проходят основные процессы переваривания пищи и заканчивается процесс пищеварения, начавшийся в желудке и двенадцатиперстной кишке (начальный отдел тонкого кишечника). Ферменты кишечного сока тонкой кишки обеспечивают окончательное расщепление пищевых веществ.
Тонкий отдел кишечника начинается двенадцатиперстной кишкой, которая переходит в тощую, продолжающуюся в подвздошную.
Тонкий кишечник грудного ребенка относительно длиннее, чем у подростков, обладает хорошо развитой слизистой оболочкой при слабом мышечном слое.
Ворсинки тонких кишок и лимфатический аппарат развиты хорошо, миелинй-зация нервных сплетений еще не закончена, ферментативная сила пищеварительных желез у новорожденных незначительна, но с возрастом нарастает. В кишечном соке содержатся все необходимые ферменты для кишечного пищеварения, однако они менее активны в отличие от старшего возраста.
Состав кишечного сока: слизь - 40-50 %, NaHC0 3 - 2 %, NaCl - 0,6 % (реакция сока щелочная, колеблется от 7,3 до 7,6); около 22 ферментов - эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, сахараза, нуклеаза, энтерокиназа, щелочная фосфотаза.
Таким образом, слабое развитие мышечного слоя и эластических волокон в „^щечной стенке, нежность слизистой оболочки и богатство ее кровеносными. оС удами, хорошее развитие ворсинок и складчатость слизистой оболочки при некоторой недостаточности секреторного аппарата и, наконец, незаконченность развития нервных путей являются важнейшими анатомо-физиологическими особенностями детского кишечника. Эти особенности способствуют возникновению функциональных расстройств моторики и секреции у детей.
Регуляция кишечной секреции осуществляется рефлекторным и гумораль
ным путем. <
Толстый кишечник располагается между тонким кишечником и анальным отверстием. Он начинается слепой кишкой, имеющей червеобразный отросток (аппендикс), затем продолжается в ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), далее - в сигмовидную кишку и заканчивается прямой кишкой. Общая длина толстого кишечника у взрослого человека - 1,5-2,0 м, ширина в верхних отделах 7 см, в нижних около 4 см.
Вдоль стенки толстой кишки проходят три тгродольные мышечные ленты,
стягивающие ее и образующие вздутия. Слизистая оболочка толстого кишечника
имеет складки, ворсинки отсутствуют. " .
В толстый кишечник пища поступает почти полностью переваренной, за исключением пищевых волокон и очень небольшого количества белков, жиров и углеводов. В этом отделе желудочно-кишечного тракта преимущественно всасывается вода (1,0-1,5 л/сут.), благодаря чему в организме поддерживается определенный уровень водно-солевого обмена. Всасывание пищевых веществ в толстом кишечнике несущественно.
Гниение в кишечнике у здоровых грудных детей первых месяцев жизни отсутствует, у них не образуются такие ядовитые продукты, как индол, скатол, фенол и др. В кишечнике детей старшего возраста одновременно протекают процессы брожения и гниения, характер и интенсивность которых зависит от особенностей пищи и бактериальной флоры кишечника.
Время прохождения пищи через желудочно-кишечный тракт зависит от относительной длины пищеварительного тракта, а также от вида вскармливания:
■ при грудном вскармливании - 13 часов;
1 ■ смешанном вскармливании - 14,5 часов;
■ искусственном вскармливании - 16 часов;
. * даче овощей - 15 часов.
Расщепление пищи, начатое в полости рта и желудке, продолжается в кишечнике. Пептоны и другие нерасщепленные в желудке белки подвергаются дальнейшему Перевариванию, благодаря которому эти белки расщепляются до стадии аминокислот, частично - до стадии полипептидов различной сложности. Последние Подвергаются гидролизу за счет воздействия эрепсина. Действие трипсина у де- т ей более значительно, чем пепсина, так как пептическое переваривание в раннем Возрасте имеет второстепенное значение.
Желудочная, поджелудочная и кишечная липаза в сочетании с липазой ж е ц ского молока расщепляет жиры на жирные кислоты и глицерин.
Поскольку пищеварительная система и ферментативный аппарат недост а точно развиты, для ребенка необходимо своеобразное питание, особенно в пер. вый год жизни. Следует соблюдать периодичность кормления ребенка в течение суток, учитывать количество и химический состав молока, которое употребляет ребенок.
У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта: 1) тонкая, нежная, сухая, легкоранимая слизистая оболочка; 2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки; 3) недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани; 4) низкая секреторная функция железистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за слизистыми оболочками.
Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни полость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним относятся: относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее развитие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела (комочки Биша) в толще щек, отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточно развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания количество слюны увеличивается, в связи с чем в 3 - 4-месячном возрасте у ребенка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вследствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.
Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года - 12 см, 10 лет - 18 см, диаметр - соответственно 7 - 8, 10и 12-15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.
Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7 - 11 годам он расположен так же, как у взрослых (рис. 10-12). Емкость желудка у новорожденных составляет 30 - 35 мл, к 1 году увеличивается до 250 - 300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пило-рический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофа-гия»). В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие. Состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кислотность и ферментная активность значительно более низкие (табл. 3), что не только сказывается на пищеварении, но определяет и низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и бутылочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудочного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.
Как видно из табл. 3, показатели кислотности значительно колеблются, что объясняется индивидуальными особенностями формирования желудочной секреции и возрастом ребенка.
Определение кислотности проводится фракционным методом с использованием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1 % раствора гистамина или пентагастрина. Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеварения - створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудочного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой активности. Восполняется этот недостаток липазой, которая находится в женском молоке, а также в панкреатическом соке ребенка. Поэтому у грудных детей, получающих только коровье молоко, жиры в желудке не расщепляются. Созревание секреторного аппарата желудка происходит раньше и интенсивнее у детей, находящихся на искусственном вскармливании, что связано с адаптацией организма к более трудно перевариваемой пище. Функциональное состояние и ферментная активность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ребенка, физической его активности, общего состояния. Общеизвестно, что жиры подавляют желудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьшением выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично - продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Так, женское молоко задерживается в желудке 2 -3 ч, коровье - более длительное время (3-4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что свидетельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.
Поджелудочная железа. У новорожденного поджелудочная железа имеет небольшие размеры (длина 5 - 6 см, к 10 годам - втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды - на уровне I поясничного позвонка. Она богато ва-скуляризирована, интенсивный рост и дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет. Капсула органа менее плотная чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет общий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружественной реакции со стороны органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.
Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, обладает внешне-и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобулины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, необходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эластаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитических (а- и (бетта-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирующий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и пан-креозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатокинин и др.), вырабатываемыми слизистой двенадцатиперстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характера съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осуществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), участвующих в регуляции углеводного и жирового обменов.
Печень. У детей печень имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4 - 6% от массы тела (у взрослых - 3%). Паренхима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется только к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возрасту морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как у взрослых.
Печень выполняет разнообразные и очень важные функции: 1) вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует моторную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзогенных и эндогенных патогенных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, B12, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.
Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.
Желчный пузырь. У новорожденных желчный пузырь расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Ти-
пичную грушевидную форму он приобретает к 6 -7 мес и достигает края печени к 2 годам.
Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи, а также ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.
Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых (у грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза), но абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слепая кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительно большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, что способствует развитию первичных запоров. С возрастом эти анатомические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах у ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации и т. д. Сальник у детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации перитонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из гистологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворсинок и обилие мелких лимфатических фолликулов.
Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых взрослых. Процесс пищеварения, начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишечнике под влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких детей в кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), но значительно менее активные. В толстом кишечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.
У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеночно под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть Сахаров не подвергается ферментативному расщеплению и превращается в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложения (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты - в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и активный транспорт с помощью веществ-переносчиков.
Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микробов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компоненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.
Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пищу, и перистальтических, продвигающих пищу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3 - 6 раз в сутки, затем реже, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2 - 3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах. У более старших детей стул бывает оформленным, 1-2 раза в сутки.
Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бактериальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микробов увеличивается; микробная флора зависит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материнским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способствует (бетта-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобладает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм. В связи с этим у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и ферментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.